Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）
高
中
低
Q4. 今日體溫（精確到一位小數(shù)，如36.4）（填空題）
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
否
是
Q6. 診斷時(shí)間是（如：*月*日上午）（填空題）
Q7. 被診斷為何種情況（單選題）
新冠肺炎確診病例
疑似病例
無癥狀感染者
Q8. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
否
是
Q9. 接觸者姓名，聯(lián)系方式，接觸時(shí)間，接觸地點(diǎn)（填空題）
Q10. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
否
是
Q11. 境外高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史詳情（何時(shí)何地從何處返回）（填空題）
Q12. 近期旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處 或 填寫“無”）（填空題）
Q13. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
否
是
Q14. 接觸者詳情（接觸者姓名，聯(lián)系方式，接觸時(shí)間，接觸地點(diǎn)）（填空題）
Q15. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
否
是
Q16. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q17. 學(xué)生的安康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
暫未申請(qǐng)安康碼
Q18. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q19. 聯(lián)系方式（填空題）
