Q1. 您的職業(yè)：（單選題）
Q2. 您家庭月收入是？（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 日期（填寫今天幾號(hào)即可，如 25）（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 身體情況（單選題）
健康
異常
Q8. 身體異常請(qǐng)?zhí)畲丝?，健康則忽略（填空題）
Q9. 心理狀態(tài)（單選題）
正常
波動(dòng)
Q10. 心里有波動(dòng)請(qǐng)?zhí)畲丝眨t忽略（填空題）
Q11. 當(dāng)前位置有無變化（單選題）
有變化
無變化
Q12. 您的地理位置:（填空題）
Q13. 5月30日以來是否跟確診病例有接觸（單選題）
有
無
Q14. 5月30日以來是否去過新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、廣外天陶紅蓮菜市場(chǎng)等地（單選題）
是
否
Q15. 5月30日以來是否跟確診病例密切接觸者有接觸（單選題）
有
無
Q16. 5月30日以來共同生活的家人是否到過新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、廣外天陶紅蓮菜市場(chǎng)等地（單選題）
是
否
