Q1. 你是幾年級的學生：（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 身份證號：（填空題）
Q4. 目前所在地：（單選題）
在校
在京不在校
在京外
Q5. 最后一次進京時間：（填空題）
Q6. 從何處進京（xx省xx市）：（填空題）
Q7. 是否全程接種疫苗：（單選題）
是
否
Q8. 是否接種第一針疫苗：（單選題）
是
否
Q9. 第一針接種時間（以個人健康寶查詢?yōu)闇剩ㄌ羁疹}）
Q10. 第一針接種品牌（以個人健康寶查詢?yōu)闇剩▎芜x題）
北京科興
大連科興
國藥生物
北京生物
成都生物
蘭州生物
長春生物
安徽智飛
康希諾
其他疫苗品牌：
Q11. 未接種第一針疫苗原因（單選題）
禁忌癥
重大疾病
與其他疫苗沖突
被隔離
非上述理由不接種，詳細原因：
Q12. 是否接種第二針疫苗：（單選題）
是
否
Q13. 第二針接種時間（以個人健康寶查詢?yōu)闇剩ㄌ羁疹}）
Q14. 第二針接種品牌（以個人健康寶查詢?yōu)闇剩▎芜x題）
北京科興
大連科興
國藥生物
北京生物
成都生物
蘭州生物
長春生物
安徽智飛
康希諾
其他疫苗品牌：
Q15. 未接種第二針疫苗原因（單選題）
禁忌癥
重大疾病
與其他疫苗沖突
被隔離
非上述理由不接種，詳細原因：
Q16. 是否接種加強針疫苗：（單選題）
是
否
Q17. 加強針接種時間（以個人健康寶查詢?yōu)闇剩ㄌ羁疹}）
Q18. 加強針接種品牌（以個人健康寶查詢?yōu)闇剩▎芜x題）
北京科興
大連科興
國藥生物
北京生物
成都生物
蘭州生物
長春生物
安徽智飛
康希諾
其他疫苗品牌：
Q19. 未接種加強針疫苗原因（單選題）
禁忌癥
重大疾病
與其他疫苗沖突
被隔離
非上述理由不接種，詳細原因：
Q20. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
