Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您現在的年紀是（單選題）
Q3. 請問您的年齡是？（單選題）
Q4. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 個人身心狀況（多選題）
健康
抑郁
疲憊乏累
哮喘
心臟病
癲癇
糖尿病
高血壓
其他
Q7. 微信號（填空題）
Q8. 民族（填空題）
Q9. 常駐城市（填空題）
Q10. 本次課程是否有家人/同伴一起來學習（單選題）
是
否
Q11. 和您一起來參加本次課程的家人是您的？（多選題）
老公（備注姓名）
妻子（備注姓名）
孩子（孩子的姓名和年齡）
其他（備注關系和姓名）
Q12. 目前您在智和教育學習的課程（多選題）
覺心營
踐行營
指導師體系
培訓師
療愈師
Q13. 您是覺心營（踐行營）幾班的學員？指導師是誰？（填空題）
Q14. 您是通過什么渠道得知并參與本次課程？介紹人是誰？（填空題）
Q15. 請簡單描述一下您開課前對課程的期待（填空題）
Q16. 您現在是否酗酒？（單選題）
是
否
Q17. 您曾是否有酗酒習慣？（單選題）
是
否
Q18. 您平均每天睡眠多少時間？（填空題）
Q19. ?您覺得以上睡眠時間是否足夠？（單選題）
足夠
不足夠
非常不足夠
Q20. 您是否接受精神治療或心理輔導（單選題）
A.是，自（）年開始，受影響程度如下（）
B.否
Q21. 您是否需要服用經醫(yī)生處方會影響神志清醒的藥物（單選題）
A.是，自（）年開始，受影響程度如下
B.否
Q22. 您現在是否患有嚴重的疾?。ㄈ纾盒呐K病、哮喘、癲癇），以致可能影響您在鍛煉中的參與？（單選題）
A.是，自（）年開始，受影響程度如下（）
B.否
Q23. 您現在是否在未經醫(yī)生處方的情況下服用會影響神志清醒的藥物？（單選題）
A.是，自（）年開始，受影響程度如下（）
B.否
Q24. 您是否曾經因為精神病或精神困擾而入院治療？（單選題）
是
否
Q25. 您是否被醫(yī)生診斷因受到情緒困擾或重大壓力，而可能嚴重影響您精神狀況和心理穩(wěn)定？（單選題）
是
否
Q26. 您過去三個月是否罹患傳染性疾?。浚▎芜x題）
是
否
Q27. 您過去三個月中您所在的常住地是否爆發(fā)傳染病，或您去過傳染地區(qū)？（單選題）
是
否
Q28. 您現在是否正患有傳染性疾??？（單選題）
是
否
Q29. 您現在是否懷孕？（單選題）
是
否
Q30. 您是否分娩未足三個月？（單選題）
是
否
Q31. 聲明人簽名（填空題）
