Q1. 您的年齡在（單選題）
Q2. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒及家人近七天是否離渝？（單選題）
是（請(qǐng)具體填寫到過哪些地方）
否
Q6. 幼兒及家人近期天是否接觸過確診病例或疑似病例？（單選題）
是（是否做核酸檢測(cè)）
否
Q7. 幼兒身體狀況？（單選題）
良好
異常（具體癥狀）
Q8. 家人身體狀況？（單選題）
良好
異常（具體癥狀）
Q9. 共同居住者是否有居家隔離或集中隔離情況（單選題）
是
否
Q10. 您的地理位置：（填空題）
Q11. 目前所在街道（填空題）
Q12. 幼兒今日體溫（填空題）
