Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的月可支配收入？（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況（單選題）

Q4. 您的姓名？（填空題）

Q5. 今天您的行程狀態(tài)？（離開福清地區(qū)需要事先報(bào)告，經(jīng)同意后方可離開）（單選題）

• 在福清

• 出福清在福州地區(qū)（含平潭），請?zhí)顚懢唧w時(shí)間和前往具體地址

• 出福州地區(qū)在福建省，請?zhí)顚懢唧w位置

• 出省，請?zhí)顚懢唧w位置

• 出鏡，請?zhí)顚懢唧w位置

• 返閩，請?zhí)顚懯⊥夂蔚胤甸}

Q6. 今天您的家屬或共同居住人的行程狀態(tài)？（單選題）

• 在福清

• 出福清在福州地區(qū)，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出福州地區(qū)在省內(nèi)，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出省，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出鏡，請?zhí)顚懢唧w地址

• 返閩，請?zhí)顚懞蔚胤甸}

Q7. 近14天您的行程狀態(tài)？（單選題）

• 在福清

• 出福清在福州地區(qū)，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出福州地區(qū)在省內(nèi)，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出省，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出鏡，請?zhí)顚懢唧w地址

• 返閩，請?zhí)顚懞蔚胤甸}

Q8. 近14天您的家屬或共同居住人的行程狀態(tài)？（單選題）

• 在福清

• 出福清在福州地區(qū)，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出福州地區(qū)在省內(nèi)，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出省，請?zhí)顚懢唧w地址

• 出鏡，請?zhí)顚懢唧w地址

• 返閩，請?zhí)顚懞蔚胤甸}

Q9. 您目前的人員管控措施適用狀態(tài)（單選題）

• 無管控

• 居家健康檢測，核酸檢測結(jié)果

• 居家隔離，核酸檢測結(jié)果

• 集中隔離，核酸檢測結(jié)果

• 進(jìn)行過核酸檢測（請?zhí)顚懽罱淮稳掌冢?/p>

Q10. 您的家屬及共同居住人是否被村居執(zhí)行人員管控措施（單選題）

• 否

• 居家健康監(jiān)測，核酸檢測結(jié)果

• 居家隔離，核酸檢測結(jié)果

• 集中隔離，核酸檢測結(jié)果

• 健康監(jiān)測

Q11. 目前本人身體狀況（單選題）

• 身體無異樣

• 身體不舒服請?zhí)顚懢唧w情況

Q12. 家屬或共同居住人目前身體狀況（單選題）

• 身體無異樣

• 身體不舒服請?zhí)顚懢唧w情況

Q13. 截止昨日疫苗接種情況（請結(jié)合個(gè)人實(shí)際情況如實(shí)填寫和上報(bào)）（單選題）

• 已接種第三針

• 已接種第二針

• 已接種第一針

• 還未接種疫苗

Q14. 7月27日以來是否進(jìn)行過核酸檢測（單選題）

• 否

• 是

Q15. 目前本人健康碼狀態(tài)（單選題）

• 綠碼

• 黃碼，請?zhí)顚懺?/p>

• 紅碼，請?zhí)顚懺?/p>