Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q3. 孩子在假期是否合理使用手機(jī)？（單選題）
否，孩子較長(zhǎng)時(shí)間玩手機(jī)
是
Q4. 學(xué)生班級(jí)（單選題）
7年級(jí)1班
7年級(jí)2班
7年級(jí)3班
7年級(jí)4班
7年級(jí)5班
7年級(jí)6班
7年級(jí)7班
7年級(jí)8班
7年級(jí)9班
7年級(jí)10班
Q5. 孩子是否主動(dòng)思考并安排假期七天的時(shí)間？（單選題）
否
是
Q6. 孩子在國(guó)慶假期的作息時(shí)間是否合理？（單選題）
否，有（晚睡、晚起等）：
是
Q7. 孩子是否按質(zhì)按量完成各學(xué)科學(xué)習(xí)任務(wù)？（單選題）
否
是
Q8. 孩子是否主動(dòng)進(jìn)行課外閱讀，如名著閱讀？（單選題）
否
是，書(shū)名為：
Q9. 孩子是否主動(dòng)走進(jìn)博物館、科技館或歷史文化場(chǎng)所？（單選題）
否
是，場(chǎng)所名稱(chēng)是
Q10. 孩子是否主動(dòng)了解學(xué)習(xí)場(chǎng)館內(nèi)相關(guān)科學(xué)文化知識(shí)？（多選題）
否
是，通過(guò)場(chǎng)館語(yǔ)音講解學(xué)習(xí)
是，通過(guò)導(dǎo)游（或父母）講解學(xué)習(xí)
是，參觀前或參觀后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)學(xué)習(xí)
Q11. 孩子是否主動(dòng)承擔(dān)家務(wù)，如打掃房間、做飯、清洗餐具等？（單選題）
否
是，所做家務(wù)有
Q12. 學(xué)生姓名（填空題）
Q13. 孩子每天的戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間是：（單選題）
沒(méi)有戶(hù)外活動(dòng)
戶(hù)外活動(dòng)1小時(shí)內(nèi)
戶(hù)外活動(dòng)1-3小時(shí)
戶(hù)外活動(dòng)3小時(shí)以上
Q14. 孩子在國(guó)慶假期是否堅(jiān)持每日鍛煉？（單選題）
否，從未鍛煉
否，偶爾鍛煉
是，每日鍛煉
Q15. 國(guó)慶期間家長(zhǎng)和孩子是否有親子交流、溝通和分享？（單選題）
否
是
Q16. 親子分享交流的話(huà)題有：（多選題）
學(xué)習(xí)
校園生活
家庭生活
興趣愛(ài)好
其他，如
Q17. 您對(duì)孩子的國(guó)慶假期整體評(píng)價(jià)是：（單選題）
不滿(mǎn)意
基本滿(mǎn)意
非常滿(mǎn)意
Q18. 您的建議？（填空題）
