Q1. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）

Q2. 姓名（填空題）

Q3. 班級(jí)（填空題）

Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）

Q5. 本人或同住家人國(guó)慶假期是否離柳（單選題）

• 否

• 本人（包括僅本人或本人及同住家人） 離柳不離桂

• 本人（包括僅本人或本人及同住家人）離桂

• 僅同住家人離柳不離桂

• 僅同住家人離桂

Q6. 離柳同住家人的姓名（填空題）

Q7. 離柳日期（XXXX年XX月XX日）（填空題）

Q8. 離開(kāi)柳州前往的地區(qū)（填寫(xiě)具體地址）（填空題）

Q9. 本人是否發(fā)燒（單選題）

• 是

• 否

Q10. 返柳日期（XXXX年XX月XX日）（填空題）

Q11. 是否已知返柳后需要落地檢（單選題）

• 是

• 否

Q12. 核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）

• 陰性

• 陽(yáng)性

Q13. 返柳后居住地址（填寫(xiě)具體地址）（填空題）

Q14. 9月30號(hào)之后去過(guò)地區(qū)7天內(nèi)是否有本土病例（單選題）

• 是

• 否

Q15. 9月30號(hào)之后是否有接觸中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返柳人員或接觸紅碼人員（單選題）

• 接觸中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員（暫緩返校）

• 接觸紅碼人員（暫緩返校）

• 否

Q16. 9月30號(hào)之后是否接觸黃碼人員（單選題）

• 是

• 否

Q17. 接觸黃碼人員后是否已做核酸（單選題）

• 是

• 否

Q18. 前往和返回的交通工具（私家車(chē)填寫(xiě)車(chē)牌，火車(chē)、動(dòng)車(chē)、飛機(jī)填寫(xiě)車(chē)次）（填空題）

Q19. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）

Q20. 您的建議？（填空題）