Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q2. 請問您的個人收入？（單選題）

Q3. 學生姓名（填空題）

Q4. 我所在的班級？（單選題）

• 22級鐵管1班

• 22級鐵管2班

• 22級鐵管3班

• 22級車輛3班

• 22級車輛4班

Q5. 我確認要申請返校：（單選題）

• 是

• 否，我暫不返校(如果選擇否，請?zhí)顚懖荒芊敌Ｔ?

Q6. 我申請的返校時間是: 【題目說明:預計到達學校門口的大致時間如2022年9月22日10：00，盡量精準到小時】（填空題）

Q7. 學生本人手機號（填空題）

Q8. 我的家長或監(jiān)護人知道且同意我返校（單選題）

• 是

• 否

Q9. 我所在宿舍號【規(guī)范填寫，如：2#301，? 4#405? 未規(guī)范填寫不予批準】（填空題）

Q10. 我確認本人及共同居住人員在返校前7日內(nèi)身體健康狀況良好，無發(fā)熱、干咳、咽痛、流涕、腹瀉、乏力、嗅(味)覺減退、肌肉酸痛等癥狀，且返校前7日內(nèi)連續(xù)進行了健康監(jiān)測，無異常，結果真實可靠。【題目說明: 請根據(jù)實際情況如實填寫】(單選題)（單選題）

• 是

• 否

Q11. 我當前所在的位置在:【題目說明: 請正確填寫本人當前所在位置，必須詳細到省—市—區(qū)—街道—小區(qū)—樓棟—單元—門牌號；城市為縣級市，還需要填寫縣級市所屬的地級市，如：你所在的城市為五大連池市，填寫地址為：黑龍江省黑河市五大連池市】（填空題）

Q12. 我當前所在的位置屬于:（單選題）

• 中高風險地區(qū)

• 低風險地區(qū)

Q13. 我當前所在的位置7日內(nèi)無確診病例：（單選題）

• 是

• 否

Q14. 我返校擬乘坐的交通工具是：（單選題）

• 自駕【報備車牌號】

• 火車【報備車次】

• 飛機【報備航班號】

• 公共交通(地鐵、公交等)

• 其他(換乘交通工具)

Q15. 我乘坐交通工具到站時間是: 【題目說明: 指交通工具預計到站時間，請規(guī)范填寫到站時間如：10月8日10:00,? ? 10月9日15:00】（填空題）

Q16. 我返校擬到達的哈爾濱市區(qū)站點是: 【題目說明：哈爾濱火車站,? 哈爾濱西站，哈爾濱東站、哈爾濱北站、長途汽車客運站，太平機場等，請?zhí)顚憸蚀_】（填空題）

Q17. 我返校途中經(jīng)停中高風險地區(qū)情況:【題目說明: 盡量避免在中高風險地區(qū)轉車，如必須在中高風險地區(qū)轉車請如實選擇】（單選題）

• 我不經(jīng)停中高風險地區(qū)

• 我要在中高風險地區(qū)轉車，但不用出站

• 我要在中高風險地區(qū)轉車，且必須要出站

Q18. 我返校的隨行人數(shù)(不包括本人，特別說明: 為減少傳播風險，本次返校隨行家屬不得進入學校大門)【題目說明:如果沒有隨行人員請?zhí)顚憽?”】（填空題）

Q19. 本人返校隨行人員最近7天的健康狀況是:（單選題）

• 健康

• 不健康

• 無隨行人員

Q20. 我確認本人和隨行人員最近7天無中高風險地區(qū)旅居史: 【題目說明: 切勿帶有中高風險旅居史的隨行人員】（單選題）

• 是

• 否

Q21. 我的疫苗接種情況: 【題目說明: 注意看清疫苗類型和接種針次情況后再做選擇】（單選題）

• 已接種1針劑類型疫苗(只有1針)

• 已接種2針劑類型疫苗，且2針全部接種完畢

• 已接種2針劑類型疫苗，還有1針未接

• 已接種3針劑類型疫苗，且3針全部接種完畢

• 已接種3針劑類型疫苗，還有1針未接

• 已接種3針劑類型疫苗，還有2針未接

• 特殊情況，還未接種

Q22. 請?zhí)顚懸粋€你返校期間的緊急聯(lián)系人(一般為父母或者監(jiān)護人、親人等)【題目說明：最少填寫1字，最多填寫20字】（填空題）

Q23. 請準確填寫你返校期間的緊急聯(lián)系人電話(手機號)：【題目說明：僅可填寫中國大陸地區(qū)手機號】（填空題）

Q24. 在返校前7日內(nèi)本人及家庭共同居住人沒有疫情中、高風險地區(qū)旅居史,未接觸過疫情中、高風險地區(qū)人員?！绢}目說明: 請根據(jù)實際情況如實填寫】（單選題）

• 是

• 否

Q25. 特別提醒:你需攜帶（出示）本人48小時內(nèi)核酸檢測陰性證明（電子版）、“龍江健康碼”綠碼（手機操作）、行程卡綠碼、返校承諾書（紙質）方可入校。（單選題）

• 我已知曉相關信息

Q26. 我的返校申請?zhí)顖笸戤叄群蚶蠋煂徍私Y果班級群里公示，方可返校。（單選題）

• 我已知曉

Q27. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）