Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 殘疾人姓名：（填空題）
Q4. 接受調(diào)查的是本人嗎？（單選題）
是
不是
Q5. 如果不是本人接受調(diào)查，接受調(diào)查人員與被調(diào)查者的關(guān)系是？（填空題）
Q6. 您的現(xiàn)在的就業(yè)情況是？（單選題）
未就業(yè)
務(wù)工
務(wù)農(nóng)
學(xué)生
其他
Q7. 您現(xiàn)在實(shí)際居住在哪里？（多項(xiàng)填空題）
縣外
縣內(nèi)街道外
人和街道轄區(qū)內(nèi)
Q8. 若居住在縣內(nèi)，你的詳細(xì)居住地是？（填空題）
Q9. 您的受教育程度為（ ）（單選題）
文盲（不識(shí)字)
小學(xué)
初中
中專及高中
大專及以上
Q10. 您目前的居住狀況？（單選題）
獨(dú)居
和家人在一起
居家服務(wù)托養(yǎng)
日間照料托養(yǎng)
寄宿托養(yǎng)
未托養(yǎng)
Q11. 您的殘疾類別是？（單選題）
視力（□盲 □低視力）
聽(tīng)力
言語(yǔ)(□失語(yǔ) □發(fā)音障礙 □其他)
肢體(□偏癱 □截癱 □腦癱 □截/缺肢 □畸形 □脊柱側(cè)彎 □兒麻后遺癥 □關(guān)節(jié)疾患 □其他)
精神
智力
多重
其他
Q12. 如果是視力殘疾，您是什么類型的？（單選題）
盲（看不見(jiàn)）
低視力（部份看不見(jiàn)）
Q13. 如果是言語(yǔ)殘疾，您是什么類型的？（單選題）
失語(yǔ)（說(shuō)不出來(lái)話）
發(fā)音障礙（發(fā)音不清、聽(tīng)不清楚）
其他
Q14. 如果是肢體殘疾，您是什么類型的？（單選題）
偏癱（半邊癱瘓）
截癱（頸椎及以下全部癱瘓）
腦癱
截/缺肢（缺胳膊少腿）
畸形
脊柱側(cè)彎
兒麻后遺癥
關(guān)節(jié)疾患
其他
Q15. 您的殘疾等級(jí)是？（單選題）
一級(jí)殘疾
二級(jí)殘疾
三級(jí)殘疾
四級(jí)殘疾
未曾評(píng)定
Q16. 您致殘的原因是什么？（單選題）
遺傳性
先天性
疾病
藥物中毒
有害環(huán)境
創(chuàng)傷或意外損傷
原因不明
圍產(chǎn)期因素
噪聲
其它___
Q17. 您目前的生活自理能力如何？（單選題）
完全自理
需他人部分幫助
完全依賴他人幫助
臥床
半臥床
Q18. 您現(xiàn)在使用輔具嗎？（單選題）
使用
沒(méi)有使用
Q19. 您現(xiàn)在使用什么輔具？（單選題）
假肢
矯形器
助行器
輪椅
拐杖
助聽(tīng)器
盲杖
其它___
Q20. 您愿接受過(guò)康復(fù)服務(wù)嗎？（單選題）
接受過(guò)
沒(méi)有接受過(guò)
Q21. 您原來(lái)接受過(guò)哪種種康復(fù)服務(wù)？（多選題）
白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)
人工耳蝸植入
肢體矯治手術(shù)
兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練
社區(qū)康復(fù)服務(wù)
假肢
護(hù)理
矯形器
精神病服藥
中醫(yī)治療
理療
其它
Q22. 您認(rèn)為通過(guò)治療，您有可能恢復(fù)功能嗎？（單選題）
能全部恢復(fù)
能部份恢復(fù)
不能恢復(fù)
Q23. 您認(rèn)為您現(xiàn)在的殘疾狀況有康復(fù)治療的價(jià)值嗎？（單選題）
有
沒(méi)有
Q24. 如果通過(guò)治療，有可能恢復(fù)一些，你愿意治療嗎？（單選題）
愿意
不愿意
Q25. 如果您的殘疾狀況，有可能恢復(fù)部份功能，您想選擇哪些康復(fù)措施？（多選題）
白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)
人工耳蝸植入
肢體矯治手術(shù)
兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練
社區(qū)康復(fù)服務(wù)
假肢
護(hù)理
矯形器
精神病服藥
中醫(yī)治療
康復(fù)理療
其它
Q26. 如果能恢復(fù)一些功能，您想恢復(fù)哪些功能？（填空題）
Q27. 如果有可能恢復(fù)一些功能，您愿意選擇在哪類醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)？（單選題）
縣級(jí)醫(yī)院
本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院
私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)
康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
Q28. 您目前的生活主要由誰(shuí)來(lái)照顧？（單選題）
父母
配偶
子女
自理
其他
Q29. 您覺(jué)得您與家人的關(guān)系如何？（單選題）
非常融洽
比較融洽
一般
不太融洽
非常不融洽
Q30. 您所參加的醫(yī)療保障形式是？（單選題）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
職工醫(yī)療保險(xiǎn)
得到醫(yī)療、康復(fù)救助
費(fèi)用完全自理
Q31. 您簽約家庭醫(yī)生了嗎？（單選題）
已簽約
沒(méi)有簽約
Q32. 您知道家庭醫(yī)生是誰(shuí)嗎？（單選題）
知道
不知道
Q33. 如果有家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生為您提供過(guò)服務(wù)嗎？（單選題）
接受過(guò)服務(wù)
沒(méi)有接受過(guò)服務(wù)
Q34. 如果有殘聯(lián)的部份經(jīng)濟(jì)支持，您愿意在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院接受康復(fù)治療嗎？（單選題）
愿意
不愿意
現(xiàn)在不能決定
想到大醫(yī)院去接受治療
Q35. 您愿意將您的康復(fù)訓(xùn)練交由家庭醫(yī)生牽頭或負(fù)責(zé)嗎？（單選題）
愿意
不愿意
現(xiàn)在不能決定
Q36. 您在健康方面還有哪些需求?（填空題）
Q37. 對(duì)殘疾人康復(fù)，您有哪些建議？（填空題）
Q38. 聯(lián)系電話（填空題）
