Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 當下的情感狀況是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 學生/教職員工（填空題）
Q6. 身份證號（填空題）
Q7. 家庭住址(xx區(qū)縣xx鎮(zhèn)街xx社區(qū)xx小區(qū))（填空題）
Q8. 涉疫人員（師生員工本人/共同居住人）（填空題）
Q9. 具體涉疫重點情況（多選題）
新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者、疑似病例
密切接觸者
次密切接觸者
涉疫場所暴露人員
集中隔離
居家隔離
居家健康監(jiān)測
7日內有高風險區(qū)旅居史
7日內有中風險區(qū)旅居史
7日內有低風險區(qū)旅居史
時空伴隨人員、時空交集人員
健康碼（行程碼）異常人員
Q10. 10月8日后是否核酸檢測（如是請備注次數(shù)）（填空題）
Q11. 備注(注明涉疫的具體地區(qū))（填空題）
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
