Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 近一個月，晚上上床睡覺通常是（ ）點鐘。（填空題）
Q6. 近一個月，從上床到入睡通常需要（ ）分鐘（填空題）
Q7. 近一個月，通常早上（ ）點起床。（填空題）
Q8. 其他影響睡眠的事情：（單選題）
（1）無
（2）<1次周
（3）1～2次周
（4）>3次周
Q9. 入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q10. 夜間易醒或早醒（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q11. 夜間去廁所（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q12. 呼吸不暢（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q13. 咳嗽或鼾聲高（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q14. 感覺冷（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q15. 感覺熱（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q16. 做噩夢（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q17. 近一個月，每夜通常實際睡眠（ ）小時（不等于臥床時間）。（填空題）
Q18. 近1個月 疼痛不適（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2 次/周
(4)≥3次/周
Q19. 近1個月 疼痛不適（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2 次/周
(4)≥3次/周
Q20. 近1個月，您常感到困倦嗎？（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q21. 近一個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量（單選題）
(1)很好
(2)較好
(3)較差
(4)很差
Q22. 近1個月，您用催眠藥物的情況（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
Q23. 疼痛不適（單選題）
(1)無
(2)<1次/周
(3)1-2 次/周
(4)≥3次/周
Q24. 近1個月，您感到做事情的精力不足嗎？（單選題）
(1)沒有
(2)偶爾有
(3)有時有
(4)經(jīng)常有
