Q1. 您的學歷水平？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 1、請您對我們的服務做出評價(打分題 請?zhí)?-5數字打分 *必答)（單選題）
Q4. 2、醫(yī)生是否告訴您定期潔牙的重要性 (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q5. 3、您是否通過內窺鏡看到自己牙齒的真實情況 (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q6. 4、醫(yī)生為您采取帶護目鏡等防護措施了嗎？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q7. 5、醫(yī)生是否為您做口腔藥浴且含漱超過30秒？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q8. 6、醫(yī)生有適當停頓并為您解答問題嗎？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q9. 7、醫(yī)生是否向您介紹并按照以下步驟規(guī)范操作？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q10. 8、醫(yī)生是否向您介紹使用牙線、告知牙線的重要性，演示牙線使用方法？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q11. 9、醫(yī)生是否使用雙氧水進行口腔沖洗？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q12. 11、您是否通過電腦看到潔牙后的牙齒情況？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q13. 17、您的姓名 (填空題 *必答)（填空題）
Q14. 12、通過醫(yī)生講解，您是否認識到必須每天使用牙線？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q15. 13、您口腔內的其他問題是否愿意在本院繼續(xù)治療？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q16. 14、您對本次潔牙醫(yī)生的專業(yè)水平是否滿意？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q17. 15、您是否愿意向家人和朋友傳播護牙常識？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q18. 16、您對我們的服務，還有哪些意見和建議？ (填空題 *必答)（填空題）
Q19. 10、醫(yī)生是否為您進行了全口牙齒牙面拋光，并使用護牙素？ (單選題 *必答)（單選題）
是
否
Q20. 18、您的主治醫(yī)生 (填空題 *必答)（填空題）
Q21. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
