Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為（單選題）
Q3. 你的班級是：（單選題）
一1
一2
一3
一4
二1
二2
二3
二4
三1
三2
三3
三4
四1
四2
四3
四4
五1
五2
Q4. 你的學號是:? 例：20180426（學年+班級+學號）請務(wù)必按照此格式填寫（填空題）
Q5. 你的姓名：（填空題）
Q6. 你的隨申碼是：（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無（僅限未申請到健康碼的境外人員勾選）
Q7. 你今天的體溫是（℃）：（單選題）
37.3以下
37.3及以上
Q8. 同住人1的姓名：（單選題）
無
有，并填寫姓名
Q9. 同住人1隨申碼是：（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無
Q10. 同住人1今日的體溫是（℃）：（單選題）
37.3以下
37.3及以上
無
Q11. 同住人2的姓名：（單選題）
無
有，并填寫姓名
Q12. 同住人2隨申碼是：（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無
Q13. 同住人2今日的體溫是（℃）：（單選題）
37.3以下
37.3及以上
無
Q14. 同住人3的姓名：（單選題）
無
有，并填寫姓名
Q15. 同住人3隨申碼是：（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無
Q16. 同住人3今日的體溫是（℃）：（單選題）
37.3以下
37.3及以上
無
Q17. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
