Q1. 您的受教育程度？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒體溫（填空題）
Q5. 幼兒當日健康狀況（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
腹瀉
Q6. 共同居住的家庭成員身體狀況及體溫（身體狀況如下：健康、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等）（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺（姥爺）
奶奶（姥姥）
兄弟姐妹
其他成員
Q7. 幼兒及共同生活的家庭成員當日是否出京或出境？出京（境）人員？出京（境）地點？（單選題）
是
否
Q8. 幼兒及共同生活的家庭成員當日是否返京（或返境？）人員？返京（境）人員是？返京地區(qū)（）返境國家（）（單選題）
是
否
Q9. 幼兒及共同生活的家庭成員在14天內(nèi)是否去過六大農(nóng)貿(mào)市場，如果去過請詳細寫出時間（）；地點（）；人員（）。（多選題）
北京新發(fā)地批發(fā)市場
京深海鮮批發(fā)市場
順鑫石門批發(fā)市場
懷柔區(qū)萬星農(nóng)副市場
平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品市場
朝陽區(qū)松榆東里市場
否
Q10. 幼兒及共同居住家庭成員當日是否有確診病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 幼兒及共同居住家庭成員當日是否被要求集中醫(yī)學隔離（單選題）
是
否
Q12. 幼兒及共同居住家庭成員當日是否居家觀察（單選題）
是
否
Q13. 幼兒核酸檢測情況（報送6月17日0時以后的情況）（單選題）
當日未檢測
當日已檢測，檢測結(jié)果陰性
當日已檢測，檢測結(jié)果陽性
當日已檢測，檢測結(jié)果待出
Q14. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
