Q1. 婚姻情況？（單選題）

Q2. 您目前的工作年限（單選題）

Q3. 您的年齡在（單選題）

Q4. 部門(mén)（單選題）

• 戒治科

• 所領(lǐng)導(dǎo)

Q5. 您的姓名：（填空題）

Q6. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）

Q7. 當(dāng)前工作類(lèi)別（單選題）

• 正常上班

• 居家備勤

• 隔離備勤

• 居家辦公

• 集中隔離

• 居家隔離

• 公休

• 公出

• 其他

Q8. 您的地理位置：（填空題）

Q9. 本人體溫：（單選題）

• 正常（多少度）

• 高于37℃（多少度）

Q10. 共同生活家庭成員體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 高于37℃未上報(bào)單位及社區(qū)

• 高于37℃已上報(bào)單位及社區(qū)

Q11. 本人及共同生活家庭成員是否有干咳、腹瀉、嘔吐等疑似癥狀？（單選題）

• 是（病因）

• 否

Q12. 本人及共同生活家庭成員28天內(nèi)是否去過(guò)：北京市豐臺(tái)區(qū)；湖北??；吉林市市區(qū)；牡丹江市（包括綏芬河、東寧口岸）北京市西城區(qū)、房山區(qū)、海淀區(qū)、大興區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、東城區(qū)、石景山區(qū)、門(mén)頭溝區(qū)；距離我市較近的口岸城市（滿(mǎn)洲里、黑河市區(qū)、撫遠(yuǎn)、阿爾山、琿春、同江、遜克、密山、蘿北）以官方發(fā)布為準(zhǔn)，等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或接觸相關(guān)地區(qū)人員。（單選題）

• 是（具體）

• 否

Q13. 本人及共同生活家庭成員是否接觸國(guó)（境）外返回人員。（單選題）

• 是

• 否

Q14. 本人及共同生活家庭成員是否有與確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者及密切接觸者接觸的情況。（單選題）

• 是

• 否

Q15. 本人及共同生活家庭成員出入高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所（醫(yī)院、診所、商場(chǎng)、銀行大廳、車(chē)站、機(jī)場(chǎng)、餐飲等人員密集場(chǎng)所或開(kāi)放區(qū)域）。（單選題）

• 是（目的地，是由）

• 否

Q16. 本人及共同生活家庭成員是否接觸過(guò)有風(fēng)險(xiǎn)的五類(lèi)人員（單選題）

• 是（哪類(lèi)人員）

• 否

Q17. 是否離開(kāi)雙河地區(qū)？（本人是否履行請(qǐng)示報(bào)告審批手續(xù)，是否接觸齊市以外地區(qū)人員）。（多選題）

• 是（目的地、事由或一日行程）

• 已履行請(qǐng)示報(bào)告審批

• 未履行請(qǐng)示報(bào)告審批

• 否

Q18. 是否做過(guò)核酸檢測(cè)或血清檢測(cè)（多選題）

• 有過(guò)核酸檢測(cè)

• 有過(guò)血清檢測(cè)

• 否

Q19. 本人是否知悉上級(jí)、我所（辦）及本單位發(fā)布的各項(xiàng)疫情防控工作紀(jì)律和要求并嚴(yán)格遵守。（單選題）

• 是

• 否

Q20. 本人是否如實(shí)報(bào)告疫情健康統(tǒng)計(jì)信息（單選題）

• 是

• 否