Q1. 您的年齡：（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的社會身份是？（單選題）
Q4. 入院時間（填空題）
Q5. 是否發(fā)熱（單選題）
是
否
Q6. 發(fā)熱持續(xù)時長（填空題）
Q7. 氣促（感覺氣不夠用）（單選題）
有
無
Q8. 惡寒（是否怕冷）（單選題）
有
無
Q9. 口中發(fā)甜（單選題）
有
無
Q10. 鼻塞（單選題）
有
無
Q11. 咽痛（單選題）
是
否
Q12. 嗅覺減退（單選題）
是
否
Q13. 味覺減退（單選題）
是
否
Q14. 咳嗽（單選題）
是
否
Q15. 口干（單選題）
有
無
Q16. 口苦（單選題）
有
無
Q17. 是否易出汗（單選題）
是
否
Q18. 口渴（單選題）
有
無
Q19. 口渴（單選題）
想多喝水
不想喝水
Q20. 喝水冷熱喜好（單選題）
喜歡喝熱水
喜歡喝冷水
Q21. 體溫（填空題）
Q22. 呼吸困難（喘息）（單選題）
有
無
Q23. 憋氣（單選題）
有
無
Q24. 頭痛（單選題）
有
無
Q25. 全身酸痛（單選題）
有
無
Q26. 乏力（單選題）
有
無
Q27. 飲食情況（單選題）
食欲正常
食欲減退不想吃東西
Q28. 腹脹（單選題）
有
無
Q29. 干嘔惡心（單選題）
有
無
Q30. 大便情況（多選題）
大便正常
大便干燥
大便稀溏
大便粘滯
大便次數(shù)多
Q31. 小便情況（單選題）
小便正常
小便短赤
小便清長
Q32. 睡眠情況（單選題）
入睡困難
易醒多夢
睡眠良好
Q33. 其它癥狀（您有任何其它不適都可以寫在這里，如咽干等）（填空題）
Q34. 是否合并以下疾?。ǘ噙x題）
高血壓
冠心病
糖尿病
慢性腎臟病
心功能不全
其它疾病
無
Q35. 過敏藥物（填空題）
Q36. 對中醫(yī)藥治療的需求（單選題）
接受中成藥治療
需要中藥湯劑治療
拒絕中醫(yī)藥治療
