Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 你現(xiàn)在處于哪個年齡段？（單選題）

Q3. 您的文化程度是：（單選題）

Q4. 您現(xiàn)在或過去是否從事醫(yī)藥衛(wèi)生及相關(guān)工作（單選題）

• 是

• 否

Q5. 您是否患有慢性病（如高血壓、冠心病、糖尿病、慢阻肺、關(guān)節(jié)炎、癌癥等）（單選題）

• 一種以上

• 一種

• 沒有

Q6. 您是否聽說過“居家藥學服務(wù)”（單選題）

• 聽說過，很熟悉

• 聽說過，但不太了解

• 沒聽說過，或完全不了解

Q7. 您是否接受過或者聽說過藥師上門提供藥學服務(wù)（單選題）

• 接受過

• 聽說過

• 否

Q8. 如果藥師愿意上門藥學服務(wù)，您希望獲得的服務(wù)是（多選題）

• 上門送藥

• 使用藥品的指導

• 調(diào)整用藥方案

• 請藥師在藥品使用方面答疑解惑

• 解決使用藥品之后出現(xiàn)的身體不適

• 提醒按時服藥和上醫(yī)院復診

• 藥品使用的科學常識宣傳

• 管理家庭小藥箱（如清理過期藥品）

• 其他（請注明）

• 沒想過

Q9. 您在家庭用藥的過程中，遇到的困難是（多選題）

• 看不懂說明書或不清楚藥品的用法、用量

• 如何處理藥品使用后出現(xiàn)的副作用或其他不適

• 藥品效果不明顯怎么辦

• 不知道同時服用多種藥物是否合適

• 擔心藥品使用時有忌口

• 不清楚服藥期間能否飲酒、開車

• 缺少便捷可靠的渠道獲取藥品信息

• 藥品價格太高

• 買不到自己所需要的藥品

• 不知道家庭應(yīng)當常備哪些藥品

• 不知道如何處置過期藥品

• 其他（請注明）

• 沒有遇到過困難

Q10. 您是否愿意嘗試居家藥學服務(wù)（單選題）

• 愿意

• 不愿意

• 無所謂

Q11. 您愿意為每次服務(wù)最多支付多少費用（單選題）

• 10元及以下

• 11-25元

• 26-50元

• 51-100元

• 100元以上

Q12. 您是否認為藥師有償服務(wù)的費用應(yīng)當由醫(yī)保支付（單選題）

• 由醫(yī)保報銷

• 醫(yī)保報銷一部分

• 自費

• 沒有想過

Q13. 您希望以什么形式獲得居家藥學服務(wù)（單選題）

• 藥師單獨上門提供服務(wù)

• 藥師和醫(yī)師一起上門提供服務(wù)

• 藥師和護師一起上門提供服務(wù)

• 醫(yī)師、藥師和護師一起上門提供服務(wù)

• 其他

• 沒想過/無所謂

Q14. 您希望由哪些人員上門提供藥學服務(wù)（多選題）

• 二、三級醫(yī)院的藥師

• 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師

• 零售藥房的藥師

• 高等院校、科研院所等研究機構(gòu)藥學專家

• 醫(yī)學會、藥學會等行業(yè)協(xié)會成員

• 居委會、老年活動中心等居民自治組織的藥學專業(yè)人員

• 其他

• 不清楚

Q15. 您希望開展居家藥學服務(wù)的頻率是（單選題）

• 每周一次

• 每月一次

• 每三個月一次

• 每半年一次

• 每年一次

• 不定期

• 需要時打電話請藥師來家里

• 沒想過