Q1. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的姓名: *（填空題）
Q4. 填寫日期: *（填空題）
Q5. 您的采樣條形編碼: *（填空題）
Q6. 環(huán)境溫度變化、空調房或刮風時面部出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀: *（單選題）
A、從來不會
B、偶爾會，很快會回復正常
C、經(jīng)常會，癥狀不嚴重
D、每次都會，癥狀較嚴重
Q7. 暴露于粉塵嚴重的房間、沙塵暴、戶外霧霾時，面部出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀: *（單選題）
A、從來不會
B、偶爾會，很快會回復正常
C、經(jīng)常會，癥狀不嚴重
D、每次都會，癥狀較嚴重
Q8. 季節(jié)變化或戶外日曬后面部是否會出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀: *（單選題）
A、從來不會
B、偶爾會，很快會回復正常
C、經(jīng)常會，癥狀不嚴重
D、每次都會，癥狀較嚴重
Q9. 憑借自我感覺，你認為面部皮膚特征是: *（單選題）
A、干性
B、中性(正常)
C、混合性
D、油性
Q10. 吃辛辣、熱燙、飲酒或其他刺激性食物時，面部是否會出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀: *（單選題）
A、從來不會
B、偶爾會，很快會回復正常
C、經(jīng)常會，癥狀不嚴重
D、每次都會，癥狀較嚴重
Q11. 對著鏡子仔細看，面部紅血絲情況: *（單選題）
A、沒有紅血絲
B、有輕微紅血絲，少于面頰1/4
C、有較多紅血絲，約占面頰1/4~1/2
D、有大量紅血絲，大于面頰的1/2
Q12. 曾使用某種化妝品(面部產(chǎn)品或洗護發(fā)產(chǎn)品)出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀: *（單選題）
A、從不
B、偶爾，癥狀不明顯
C、經(jīng)常會，癥狀不嚴重
D、每次都會，癥狀較嚴重
Q13. 顧客膚質分數(shù)統(tǒng)計（Q7——Q16）：（單選題）
10-15分 為耐受
16-21分 為輕度敏感
22-28分 為中度敏感
29-36分 為重度敏感
Q14. 有無過敏性疾病史(例如:哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹) *（單選題）
○是
○否
Q15. 面部現(xiàn)在是否患有痤瘡、玫瑰痤瘡、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮膚病: *（單選題）
○是
○否
Q16. 身處干燥的環(huán)境中，如果不用保濕產(chǎn)品或防曬產(chǎn)品，你的面部皮膚: *（單選題）
A、感覺很干或銳痛
B、感覺緊繃
C、感覺正常
D、看起來有光亮，或從不覺得此時需要用保濕產(chǎn)品
E、不知道
Q17. 通過放大功能的化妝鏡，臉上能看到多少大頭針尖大小的毛孔: *（單選題）
A、一個都沒有
B、T區(qū)(前額和鼻子)有一些
C、很多
D、非常多
E、不知道(注意:反復檢查后仍不能判斷狀況時才選E)
Q18. 佩戴金屬飾品部位是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀: *（單選題）
A、從不
B、偶爾
C、經(jīng)常會
D、每次都會
Q19. 使用泡沫豐富的皂類潔面產(chǎn)品洗臉后，你會感覺: *（單選題）
A、感覺干燥、或有刺痛的感覺
B、感覺有些干燥但是沒有刺痛感
C、感覺沒有異常
D、感到皮膚出油
E、從不使用皂類或其他泡泡類的潔面產(chǎn)品(如果原因是它們會使你的皮膚感覺干和不舒服，請選A)
Q20. T區(qū)(前額和鼻子一帶)出油嗎: *（單選題）
A、從沒有油光
B、有時會有出油現(xiàn)象
C、經(jīng)常有出油現(xiàn)象
D、總是油油的
Q21. 臉上涂過保濕產(chǎn)品后2-3小時，你的兩頰部位: *（單選題）
A、非常粗糙、脫皮或者如布滿灰塵般的晦暗
B、干燥光滑
C 、有輕微的油光
D、有油光、滑膩、或者你從不覺得有必要、事實上也不怎么使用保濕產(chǎn)品
Q22. 情緒激動、緊張時面部是否會出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀: *（單選題）
A、從來不會
B、偶爾會，很快會回復正常
C、經(jīng)常會，癥狀不嚴重
D、每次都會，癥狀較嚴重
Q23. 顧客皮膚皮脂分泌情況評分（Q17-Q22）：（單選題）
6-11分 為非常干燥
12-14.5分 為輕微干燥
15.5-18分 為輕微油膩
19-24分 為非常油膩
Q24. 對于我們本次調查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
