Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 填寫日期 *（填空題）
Q4. 姓名 *（填空題）
Q5. 所在二級學(xué)院、專業(yè): *（填空題）
Q6. 您的當(dāng)日健康卡碼顏色是? *（單選題）
○綠色
○黃色
○紅色
Q7. 您今日體溫是否正常?（<37.3℃） *（單選題）
A.是，體溫正常
B.否，體溫溫度為
Q8. 您當(dāng)日個人身體狀況? *（多選題）
健康、無異常
咳嗽
發(fā)燒
乏力
氣促
確診已隔離治療
其他
_________________*
Q9. 您是否有以下經(jīng)歷? *（單選題）
○近7天內(nèi)有疫情中高風(fēng)險地區(qū)及封閉封控區(qū)域的旅居史
○近7天內(nèi)密切接觸過往返中高風(fēng)險地區(qū)及封閉封控區(qū)域的人員
○近7天內(nèi)接觸過確診或疑似病例、無癥狀感染者、密切接觸
○近7天內(nèi)同新冠確診病例、疑似病例、無癥狀感染者、密接者有相吻合的行程軌跡
○以上都沒有
Q10. 近7天是否離開過廣東省? *（單選題）
○是
○否
Q11. 您當(dāng)日所在地 *（填空題）
Q12. 您是否已接種新冠疫苗? *（單選題）
○已接種加強針
○已接種第二針
○已接種第一針
○未參與接種
○有接種禁忌癥
○其他
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
