Q1. 性別（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 填寫(xiě)人姓名（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 幼兒目前體溫（填空題）
Q7. 幼兒同住人體溫有無(wú)超過(guò)37.3度？身體有無(wú)不適？（如有異常請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)）（單選題）
有，詳細(xì)情況填空
無(wú)
Q8. 幼兒目前身體狀況（多選題）
良好
咽痛
咳嗽
胸悶
腹瀉
其他
Q9. 幼兒目前所在地區(qū)（省市區(qū)，詳細(xì)到區(qū)鎮(zhèn)）（填空題）
Q10. 14天內(nèi)幼兒同住人是否離蘇？（單選題）
是，幼兒同住人離蘇人數(shù)及具體地點(diǎn)
否
Q11. 14天內(nèi)幼兒及同住人是否去過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）
是，具體地點(diǎn)填空
否
Q12. 幼兒及同住人是否為密接或次密接人員？（單選題）
是
否
Q13. 共同居住人（超過(guò)60歲）今日是否接種新冠疫苗？（單選題）
是，接種第幾針？姓名、單位、身份證、電話(huà)
否
