Q1. 您所居住地點事？（單選題）

Q2. 您的婚姻狀況（單選題）

Q3. 您目前的年收入？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 學(xué)號（填空題）

Q6. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）

Q7. 宿舍樓棟號:（單選題）

• 1

• 4

• 其他，請備注

Q8. 宿舍門牌號（如:201）（填空題）

Q9. 現(xiàn)居住的 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）-村/居委會:（填空題）

Q10. 現(xiàn)居住的 具體小區(qū)（村組）名稱:（填空題）

Q11. 新冠疫苗接種數(shù):（填空題）

Q12. 申請返校時間:（當(dāng)前只能本周五返校）（單選題）

• 10月21日（周五）

• 該時間段不返校，說明具體原因

Q13. 共同生活者近7天健康狀況是否正常:（“健康狀況正?！碧刂阜敌Ｇ?天內(nèi)無中高風(fēng)險地區(qū)旅居史、無中高風(fēng)險地區(qū)或本土聚集性疫情所在縣（市、區(qū)）旅居史、無新冠十大癥狀；沒有與新冠肺炎疑似病例、確診病例、無癥狀感染者有時空交集；返校前10天內(nèi)沒有新冠肺炎疑似病例、確診病例、無癥狀感染者接觸史。）（單選題）

• 正常

• 異常

Q14. 近7天行程軌跡（需要具體到 省-市-區(qū)（縣），如江蘇省揚州市邗江區(qū)/江蘇省南通市如皋市等），請完整填寫。（填空題）

Q15. 本人近7天健康狀況:（“健康狀況正常”特指返校前7天內(nèi)無中高風(fēng)險地區(qū)旅居史、無中高風(fēng)險地區(qū)或本土聚集性疫情所在縣（市、區(qū)）旅居史、無新冠十大癥狀；沒有與新冠肺炎疑似病例、確診病例、無癥狀感染者有時空交集；返校前10天內(nèi)沒有新冠肺炎疑似病例、確診病例、無癥狀感染者接觸史。）（單選題）

• 正常

• 異常

Q16. 申請須經(jīng)學(xué)校審批通過、由輔導(dǎo)員告知后方可于申請日返校。返校須持返校前48小時核酸陰性證明。（單選題）

• 已知曉1，如有疑問聯(lián)系輔導(dǎo)員

• 已知曉2，如有疑問聯(lián)系輔導(dǎo)員