Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡范圍？（單選題）
Q3. 受教育程度（單選題）
Q4. 您每月的收入水平？（單選題）
Q5. 您的收入能否支持您的養(yǎng)老支出（單選題）
能
不能
Q6. 您對城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)了解情況（單選題）
A、了解
B、部分了解
C、不了解
Q7. 您是否想要社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)（單選題）
想
不想
Q8. 您對現(xiàn)有的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度?（單選題）
滿意
不滿意`
一般
不了解
Q9. 您認(rèn)為政府在社區(qū)養(yǎng)老方面的做的滿意度（單選題）
很好
一般
不好
Q10. 目前您考慮的或可能考慮的養(yǎng)老形式（單選題）
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
家庭養(yǎng)老
社區(qū)居家養(yǎng)老
Q11. 您的生活狀況如何（單選題）
生活幸福
自由快樂
孤獨(dú)無助
辛苦操勞
Q12. 您日常是由誰來照顧（單選題）
自己照顧自己
靠老伴照顧
靠兒女照顧
雇保姆照顧
社區(qū)
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
Q13. 您認(rèn)為家人對您的日常照料方面存在的最主要問題（單選題）
孝心缺失
經(jīng)濟(jì)限制
工作忙，沒有時(shí)間
沒有耐心和細(xì)心
距離遠(yuǎn)
其他
Q14. 您覺得娛樂在您的生活中的重要性（單選題）
非常重要
不重要
不太重要
比較重要
Q15. 您的日常休閑活動最主要場所（單選題）
公園
小區(qū)健身區(qū)
社區(qū)老年人活動中心
居家
其他，
Q16. 您是否愿意參加社區(qū)組織的老年集體活動（單選題）
愿意
不愿意
看情況
Q17. 您覺得自己的經(jīng)濟(jì)情況如何（單選題）
夠用有余
大致夠用
一般
有些困難
十分困難
Q18. 如果可以選擇更適合您自己的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，您是否愿意付費(fèi)購買（單選題）
愿意
不愿意
Q19. 您認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在的最主要問題（單選題）
服務(wù)內(nèi)容少
服務(wù)設(shè)施少
服務(wù)專業(yè)性不夠
費(fèi)用高
其他
Q20. 您最需要哪種生活照料服務(wù)（單選題）
日常保潔（如清洗衣物、整理房間、打掃衛(wèi)生等）
飲食照料（如提供餐點(diǎn)、幫助進(jìn)食等）
陪診救護(hù)（陪護(hù)、協(xié)助一同就醫(yī)）
Q21. 您最需要哪種心理服務(wù)（單選題）
文娛陪伴
心理疏導(dǎo)
興趣學(xué)習(xí)
Q22. 您最需要哪種養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施（單選題）
優(yōu)美安逸的環(huán)境
健全的配套設(shè)施
充足且專業(yè)的護(hù)理人員
Q23. 您最需要哪種醫(yī)療保健服務(wù)（單選題）
按摩理療
健康檢測
健康體檢
家庭醫(yī)生
康復(fù)治療
看病就醫(yī)
Q24. 您在生活中遇到的主要困難是（限選3個）（多選題）
日常生活無人照料
不了解養(yǎng)老服務(wù)信息
精神空虛
出行不方便
就醫(yī)不方便
不懂維權(quán)
其他
Q25. 如果您現(xiàn)居住地提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，您希望提供（限選3個）（多選題）
養(yǎng)老設(shè)施
出行幫忙
生活照料
醫(yī)療護(hù)養(yǎng)
心理保健
文化教育
體育娛樂
法律咨詢
其他
