Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q5. 戶籍地址（填空題）
Q6. 現(xiàn)居住地址（具體到門牌號(hào)）（填空題）
Q7. 是否到過(guò)涉疫重點(diǎn)場(chǎng)所（單選題）
是
否
Q8. 到過(guò)哪個(gè)涉疫地點(diǎn)（填空題）
Q9. 何時(shí)到過(guò)涉疫地點(diǎn)（填空題）
Q10. 當(dāng)前管控狀態(tài)（單選題）
居家隔離
居家健康監(jiān)測(cè)
自我健康監(jiān)測(cè)
Q11. 核酸檢測(cè)時(shí)間及結(jié)果（陰性、陽(yáng)性）（填空題）
Q12. 疫苗接種情況（單選題）
一針
二針
三針
已完成加強(qiáng)針接種
Q13. 未接種原因（填空題）
Q14. 何時(shí)返增（填空題）
Q15. 穗康碼情況（紅碼、黃碼、綠碼）（填空題）
Q16. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
