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疫情專題
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關于康復科入科來訪人員病區(qū)門口篩查登記表情況調(diào)查表

發(fā)布時間：2022-11-02 16:23:02 分類：其它

作者：在線調(diào)查 來源：jfshbx.cn
登記人員類別如下： 1.院外的第三方工作人員； 2.臨時陪同辦理入院的人員； 3.手術當天臨時陪同的人員； 4.因病情需要上病房簽字的人員； 5.參觀人員。
感謝您百忙之中參與我們的調(diào)查，這個調(diào)查是關于小的調(diào)查。問卷采用無記名方式，請不要擔心。

Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）

    Q2. 您的受教育程度？（單選題）

      Q3. 來訪日期（填空題）

        Q4. 患者床號（填空題）

          Q5. 患者姓名（填空題）

            Q6. 來訪者姓名（填空題）

              Q7. 來訪原因（單選題）

              • 臨時陪同辦理入院

              • 因病情需要上病房簽字

              • 手術當天臨時陪同

              • 參觀病區(qū)

              • 其他

              Q8. 來訪原因選項為“其他”，請?zhí)顚懢唧w原因（填空題）

                Q9. 來訪者身份證號碼（填空題）

                  Q10. 粵康碼（單選題）

                  • 綠碼

                  • 黃碼

                  • 紅碼

                  Q11. 健康申報卡（單選題）

                  • 有

                  • 無

                  Q12. 行程卡如為市外，請?zhí)顚懢唧w地址（填空題）

                    Q13. 體溫（℃）（填空題）

                      Q14. 新冠肺炎十大癥狀（多選題）

                      • 干咳

                      • 乏力

                      • 咽痛

                      • 嗅（味）覺減退

                      • 鼻塞

                      • 流涕

                      • 結(jié)膜炎

                      • 肌痛

                      • 腹瀉

                      • 無以上癥狀

                      Q15. 離開病區(qū)日期（填空題）

                        Q16. 核查人簽名（填空題）

                          Q17. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）

                            有了您的反饋，我們才能做得更好，這是我們追求的目標。

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