Q1. 性別（單選題）
Q2. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q3. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q4. 您的名字（填空題）
Q5. 您所在的工廠（單選題）
熱水器
水系統(tǒng)
Q6. 您今日是否有“發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺(jué)/味覺(jué)減退、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉”等癥狀？如有請(qǐng)第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)務(wù)室（單選題）
無(wú)
有，具體癥狀為：
Q7. 您的健康碼顏色樣為:（單選題）
綠色
黃色
紅色，原因?yàn)?/p>
Q8. 您目前是否可以正常進(jìn)出小區(qū)？（單選題）
可以
不可以，情況為：
Q9. 您最近一次核酸檢測(cè)時(shí)間為:（填空題）
Q10. 您最近一次核酸檢測(cè)結(jié)果為:（單選題）
陰性
結(jié)果尚未出
陽(yáng)性，原因?yàn)?
Q11. 你目前是否處于被政府或社區(qū)要求的以下情形：健康監(jiān)測(cè)/居家隔離/集中隔離/社區(qū)封閉/交通管制情形？（單選題）
否，不處于
是，處于
Q12. 您目前處于政府或社區(qū)要求的什么情形？（多選題）
健康監(jiān)測(cè)，情況為：
集中隔離，原因?yàn)椋?/p>
社區(qū)封閉或交通管制
其他政府或社區(qū)要求的，具體情況為：
Q13. 您目前所處的封閉或交通管制地址為（填空題）
Q14. 您目前所處的封閉或交通管制的詳細(xì)地址為:（填寫(xiě)格式為：xx街道xx小區(qū)）（填空題）
