Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q3. 房間號(hào)(Room Number) *（填空題）
Q4. 第一部分 一般資料 姓名(Name)（填空題）
Q5. 性別（Gender) *（單選題）
男（Male)
女(Female)
Q6. 本人電話(What is your phone number?)（填空題）
Q7. 緊急聯(lián)系人姓名(Who can I contact when you have an emergency?)（填空題）
Q8. 緊急聯(lián)系人電話（What is her/his phone number?)（填空題）
Q9. 是否有以下既往史(Is there the following past history?) *（單選題）
重大軀體疾病史(History of major physical illness)
精神疾病史(History of mental illness)
自傷自殺史(History of self-.harm and suicide)
物質(zhì)成癮史(History of substance addiction)
重大應(yīng)激事件史（如喪親、喪偶、流產(chǎn))(History of major stress events(such as bereavement,widowhood,miscarriage,etc.))
其他(other)
以上均無(wú)(None of the above.)
Q10. 對(duì)醫(yī)學(xué)觀察的態(tài)度(Do you accept the medical observation policy?) *（單選題）
完全理解(Totally accept,)
部分理解(Partial acceptance.)
不理解(Don't accept it..)
Q11. 自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)(Do you have the following thoughts?) *（單選題）
無(wú)明顯自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)(No suicidalthoughts.)
有自傷自殺觀念(Self-injury-suicideconcept.)
有自傷自殺企圖(Attempted suicideby self-inflicted wound.)
有自傷自殺行為(He committed suicide by self-injury.)
Q12. 第四部分:失眠量表(1S)(Insomnia Scale:ISI)（單選題）
請(qǐng)根據(jù)您最近1個(gè)月的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，請(qǐng)選擇符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。
Q13. 當(dāng)前狀態(tài)(Current status)?（單選題）
入住第1天填寫(xiě)(Fill it out on your first day at the hotel.)
入住酒店7天后填寫(xiě)(Stay at the hotel for more than 7 days.)
離開(kāi)酒店結(jié)束隔離(Check Out)
Q14. 最后跟您確認(rèn)一下:是否有身體和心理慢性病?Finally,I will confirm with you:Are there any physical and mental chronic diseases?（填空題）
Q15. 聯(lián)系方式（填空題）
