Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 你現(xiàn)在處于哪個年齡段？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷是（單選題）
Q4. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q5. 肌肉力量：提起/搬運(yùn)10 斤物品的難度（單選題）
沒有難度
有一定的難度
難度較大、無法完成
Q6. 輔助行走：步行穿越房間的難度（單選題）
沒有難度
有一定難度
難度較大、需要幫助、無法完成
Q7. 座椅起立：從床或座椅站起的難度（單選題）
沒有難度
有一定難度
難度較大、沒有幫助無法完成
Q8. 攀爬樓梯：爬10 級臺階的難度（單選題）
沒有難度
有一定難度
難度較大、無法完成
Q9. 是否有以抗阻運(yùn)動：舉啞鈴、坐位抬腿、拉彈力帶、平板撐（單選題）
是
否
Q10. 跌倒次數(shù)：過去1 年中的跌倒次數(shù)（單選題）
0次
1~3 次
4次及以上
Q11. 每周運(yùn)動頻率（每次超過30分鐘），運(yùn)動類型（請?zhí)顧M線）？（單選題）
幾乎不運(yùn)動或因疾病久坐、臥床
1-2次/周
2-3次/周
4-5次/周
Q12. 小腿圍（單選題）
男性＞34CM，女性＞33CM
男性≤34CM，女性≤33CM
Q13. 膳食攝入量變化（單選題）
幾乎無變化
平日攝入量2/3
平日攝入量1/2
平日攝入量1/3
禁食或不能經(jīng)口進(jìn)食
Q14. 食欲（請按照食欲好壞以10-1分自評）（單選題）
10分為食欲最好，1分為完全無食欲
Q15. 請?zhí)顚懨咳针u蛋、奶制品、瘦肉、魚、蝦、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量（單選題）
雞蛋 （個）
奶制品（ml）
瘦肉（克）
魚蝦（克）
Q16. 有無額外補(bǔ)充蛋白粉或其他營養(yǎng)制劑（單選題）
有（補(bǔ)充何種營養(yǎng)制劑）
無
Q17. 您的姓名：（填空題）
Q18. 您的出生體重：（填空題）
Q19. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
