Q1. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的家庭每個(gè)月的收入在支出時(shí)是否會(huì)透支（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 姓名?（填空題）
Q5. 14日以來周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請說明）
無
Q6. 現(xiàn)居住詳細(xì)地址（填空題）
Q7. 人在樂清外學(xué)生（除湖北省以外），若要返樂必須承諾提前三天告知班主任回程信息（單選題）
是
否
Q8. 在湖北的學(xué)生現(xiàn)必須承諾不返樂，返樂時(shí)間等教育局通知（單選題）
是
否
Q9. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫）
Q10. 上午有無咳嗽?（單選題）
有
無
Q11. 上午有無其他不適?（單選題）
有（有請說明）
無
Q12. 現(xiàn)在是否在樂清市以外（單選題）
是
否
Q13. 下午有無咳嗽（單選題）
有（有請說明）
無
Q14. 下午其他不適（單選題）
有（有請說明，沒有空著）
無
Q15. 下午體溫有無異常（單選題）
有（請?zhí)顚戵w溫）
無
Q16. 14日以來有無接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有（請說明發(fā)生時(shí)間及處理措施）
無
Q17. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?（單選題）
有（請描述患者姓名、發(fā)生時(shí)間、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況）
無
Q18. 您孩子有無下列情況（可多選）（多選題）
與“新冠”確認(rèn)患者接觸
與“新冠”疑似患者接觸
去過湖北
與湖北人員接觸
在湖北
無上述情況
Q19. 您孩子現(xiàn)在狀況（單選題）
正常在家
居家觀察14天未滿（接觸過敏感人員）
居家觀察14天已滿（接觸過敏感人員）
集中隔離
