Q1. 您月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的感情狀況（單選題）
Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q4. 填寫日期（10月28日）（填空題）
Q5. 姓名（選項為音序排列）（單選題）
曾泓景
曾子桐
柴智健
陳丙楠
陳海岳
陳瑋荻
符牧辭
高志遠
古雨佳
何浩田
胡名揚
胡之杰
蘭自豪
雷恩卓
冷佳妮
李衡
李竑圻
李荔童
李姝穎
李雙楠
李侑蓬
林諾希
劉啟迪
馬嵐琪
卿云志
宋浩宇
唐聞頔
王海宇
王涵玉
王虛懷
王一帆
徐陽
徐怡湘
徐在依
許正陽
嚴俊文
晏磊
姚瑞鋒
張書語
張婷婷
張昕熠
張?zhí)N嘉
張錦稷
蘭純彥
Q6. 今日所在省市區(qū)縣（具體到區(qū)）（填空題）
Q7. 今日體溫 _____℃（填空題）
Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 共同生活的家人近14天是否去過中高風險區(qū)以及是否與中高風險區(qū)的人員有過接觸？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 共同生活的家人今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 近14日是否與入境人員有接觸（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 本人及共同生活人健康碼顏色 (多選)，如有黃色，紅色請立即報備。（多選題）
A.綠色
B.黃色
C.紅色
Q13. 近14天學生及共同居住人是否有省外旅居史，如果請及時給班主任匯報。（單選題）
是
否
Q14. 共同居住人做核酸時間（填空題）
