Q1. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q3. 你的姓名：（填空題）
Q4. 本人現(xiàn)所在地址（省、市、縣區(qū)，鎮(zhèn)、村、詳細(xì)到幾號樓幾單元或門牌號）（填空題）
Q5. 預(yù)計返寧時間（填空題）
Q6. 本人目前所在縣（填空題）
Q7. 你是否在原州區(qū)內(nèi)（單選題）
是
否
Q8. 封控狀態(tài) 1、正常，未被封控（健康正?？忌?2、居家隔離考生 3、集中隔離點隔離 4.居家健康監(jiān)測 5.核酸檢測陽性方艙醫(yī)院治療 6.核酸檢測陽性在醫(yī)院治療考生 （填寫數(shù)字1、2、3、4、5或6）（單選題）
1
2
3
4
5
6
Q9. 涉疫考生 1.確診考生 2.無癥狀考生 3.密接考生 4.次密接考生 5.處于封控區(qū)考生 6.處于管控區(qū)考生 7.其他限行出行的考生 （填寫數(shù)字1、2、3、4、5、6或7）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
Q10. 封控地點（填空題）
Q11. 預(yù)計解封時間（填空題）
Q12. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
