Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 您的收入？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 缺勤日期（填空題）
Q6. 幼兒今日體溫（填空題）
Q7. 幼兒缺勤原因（單選題）
病假
事假
Q8. 幼兒同住人是否出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 近日幼兒同住人是否與來自中高風(fēng)險地區(qū)的人員有過密切接觸？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 近日幼兒是否與來自中高風(fēng)險地區(qū)的人員有過密切接觸？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 幼兒是否離寧？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 幼兒同住人是否出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（請簡單描述）
否
