Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q3. 填寫(xiě)日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q7. 核酸情況（單選題）
24小時(shí)陰性
48小時(shí)陰性
其他（請(qǐng)說(shuō)明情況）
Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q9. 居住所在地風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。（單選題）
無(wú)風(fēng)險(xiǎn)
低風(fēng)險(xiǎn)
中風(fēng)險(xiǎn)
高風(fēng)險(xiǎn)
Q10. 居住所在地是否有管控措施。（單選題）
無(wú)
有(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)管控要求。如:足不出戶，居家隔離，居家辦公等)
Q11. 今天是否能返回單位上班。（單選題）
能（填寫(xiě)上班方式。如:自駕，公交地鐵，單車(chē)等）
不能
Q12. 家庭共同居住人員健康碼情況（單選題）
均為綠碼
存在黃碼（請(qǐng)說(shuō)明具體情況）
存在紅碼（請(qǐng)說(shuō)明具體情況）
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
