Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 所屬志愿隊(duì)（單選題）
永平街志愿隊(duì)
廣州銀行志愿隊(duì)
黃埔志愿隊(duì)
廣州輕工集團(tuán)志愿隊(duì)
均禾街道工作人員
其他
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q7. 疫苗接種情況（單選題）
第一針
第二針
第三針加強(qiáng)針
Q8. 是否參加崗前培訓(xùn)？ 備注：崗前培訓(xùn)即是否已學(xué)習(xí)培訓(xùn)《廣東省新冠肺炎疫情高、中、低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)工作人員和志愿者個(gè)人防護(hù)及健康管理指引（第三版）》并按規(guī)范指導(dǎo)操作。（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)天核酸結(jié)果（例：陰性）（填空題）
Q10. 上午體溫（填空題）
Q11. 下午體溫（填空題）
Q12. 是否有十大癥狀？ 十大癥狀即是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）覺減退、鼻塞、流涕、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀，填寫“是”或“否”。（單選題）
是
否
Q13. 是否告知任務(wù)結(jié)束后健康管理要求？（單選題）
是
否
Q14. 負(fù)責(zé)人請(qǐng)?zhí)顚懕局驹戈?duì)總?cè)藬?shù)（填空題）
Q15. 備注（填空題）
