Q1. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q2. 您的性別是？（單選題）
Q3. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您目前的職業(yè)是什么？（如退休請(qǐng)寫(xiě)退休前職業(yè)）（單選題）
企事業(yè)單位
服務(wù)業(yè)人員
自由職業(yè)
工人
農(nóng)民
個(gè)體
其他
Q5. 您的病類是以下哪種（多選題）
高血壓
冠心病
糖尿病
慢性肺阻塞
其它
Q6. 您的病齡是（單選題）
1年以下
1-5年
5-10年
10-15年
15年以上
Q7. 您對(duì)飯菜忌口：（填空題）
Q8. 慢性病所吃的藥：（填空題）
Q9. 特別備注的：（填空題）
Q10. 精神疾病史（填空題）
Q11. 過(guò)往疾病史（填空題）
Q12. 房號(hào)（填空題）
