Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒早晨（8點）體溫（填空題）
Q5. 幼兒15:00體溫（填空題）
Q6. 家庭成員是否外出（單選題）
是
否
Q7. 家庭成員是否發(fā)燒（單選題）
是
否
Q8. 何時去往何地（未出行填“無”），何時回營（離開本地，返回后須居家7+3方可返園）（填空題）
Q9. 有無接觸外市（?。┤藛T，未接觸填“無”，有接觸的填外來人員具體信息（填空題）
Q10. 幼兒現(xiàn)住址（具體到門牌號）（填空題）
Q11. 填表日期：（填空題）
Q12. 您的聯(lián)系方式（填空題）
