Q1. 請(qǐng)問您的年齡是？（單選題）

Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）

Q3. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）

Q4. 您的文化程度：（單選題）

• 初中及以下

• 高中/中專

• 大學(xué)/大專

• 研究生及以上

Q5. 您目前的身體狀況：（單選題）

• 良好，身體活動(dòng)自如

• 一般，患有某些疾病，但不影響活動(dòng)

• 較差，患病，身體活動(dòng)不便，需他人協(xié)助

• 臥床休養(yǎng)，需他人照顧

Q6. 您的干部身份：（單選題）

• 離休

• 退休

Q7. 您平時(shí)發(fā)揮作用的平臺(tái)：（單選題）

• 歸屬的黨組織

• 所屬社區(qū)街鎮(zhèn)

• 老年社團(tuán)或?qū)W校

• 自發(fā)組織

• 無

Q8. 您的政治面貌：（單選題）

• 共產(chǎn)黨員

• 民主黨派

• 無黨派人士

• 群眾

Q9. 您所在黨組織開展活動(dòng)情況：（單選題）

• 每月一次

• 每季一次

• 每半年一次

• 每年一次

• 不清楚

Q10. 您離退休后是否愿意發(fā)揮作用：（單選題）

• 愿意

• 不愿意

Q11. 您有無專業(yè)特長(zhǎng)：（單選題）

• 有，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w特長(zhǎng)為

• 無

Q12. 您認(rèn)為哪些形式適合離退休干部發(fā)揮作用：（單選題）

• 參與黨風(fēng)廉政監(jiān)督

• 編寫史料著書立說

• 單位返聘

• 參加涉老組織

• 其他：

Q13. 您離退休前所在單位是否有動(dòng)員過您在黨建活動(dòng)中發(fā)揮積極性、創(chuàng)造性：（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從未

Q14. 您曾參加過的離休干部發(fā)揮作用的形式（可多選）：（多選題）

• 慈善捐款或特殊黨費(fèi)

• 建言獻(xiàn)策

• 關(guān)心下一代

• 發(fā)揮專長(zhǎng)

• 無

Q15. 您認(rèn)為目前影響你繼續(xù)發(fā)揮作用的因素是（可多選）：（多選題）

• 缺少平臺(tái)

• 身體不佳

• 無一技之長(zhǎng)

• 家庭原因

• 其他：

Q16. 您認(rèn)為發(fā)揮作用需要報(bào)酬嗎？（單選題）

• 需要

• 不需要

Q17. 您認(rèn)為當(dāng)前老干部發(fā)揮積極性、創(chuàng)造性的組織引導(dǎo)工作是否到位：（單選題）

• 到位

• 有待加強(qiáng)

• 不到位

Q18. 您對(duì)發(fā)揮離退休干部在黨建活動(dòng)中的積極性、創(chuàng)造性的其他意見或建議：（填空題）