Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 請問您的月收入是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 填報時間（填空題）
Q5. 國家（填空題）
Q6. 當(dāng)前所在位置（填空題）
Q7. 居住地址\街道門牌號或小區(qū)樓號（填空題）
Q8. 當(dāng)日體溫（填空題）
Q9. 是否單位\廠區(qū)上班（單選題）
是
否
Q10. 是否跨地市出行（單選題）
是
否
本人或共同居住\生活人員存在以下情況
近14天內(nèi)出到進(jìn)出現(xiàn)本土病例地方
近14天內(nèi)有中高風(fēng)險區(qū)域所在地方旅居史或接觸史
近14天內(nèi)密切接觸過入境人員
入境后隔離未滿35天
核酸檢測陽性
被判為密切接觸者
Q11. 是否隔離（單選題）
否
居家隔離
集中隔離
Q12. 接種情況（單選題）
未接種
一針
兩針
三針
其他
Q13. 健康碼情況（單選題）
紅碼
黃碼
綠碼
Q14. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
