Q1. 你是（單選題）

Q2. 您的收入（）（單選題）

Q3. 班主任姓名：（填空題）

Q4. 你的姓名：（填空題）

Q5. 你在班級接龍的序號（如1,2，...，45）（填空題）

Q6. 你何時回到廣州:（填空題）

Q7. 你目前所在地區(qū):（具體到區(qū)縣，例如:廣東省廣州市荔灣區(qū)）（填空題）

Q8. 你屬于今天回廣州的新增人員嗎？（單選題）

• 否

• 是

• 其他

Q9. 你目前的身體狀況：（單選題）

• 正常，無不適

• 身體不適，癥狀：

Q10. 是否已登記穗康小程序（單選題）

• 已登記，有穗康碼

• 未登記，無穗康碼

Q11. 是否在兼職（單選題）

• 否

• 是，兼職原因

Q12. 本人是否接觸湖北人員、家人有疑似病例或確診病例：（多選題）

• 以上內容全無

• 本人有接觸湖北人員

• 家人有疑似病例或確診病例

Q13. 是否有去北京計劃：（單選題）

• 無計劃

• 有計劃。計劃去北京時間:

Q14. 本次填報的日期：（填空題）

Q15. 過去14天內是否與以下11個國家入境人員有密切接觸”：韓國、意大利、伊朗、日本、德國、法國、美國、西班牙、英國、泰國、菲律賓。（單選題）

• 否

• 是

Q16. 是否目前在湖北并持紅碼、黃碼 2.是否前14天從湖北持紅碼、黃碼返粵 3.是否前14天從湖北持紅碼、黃碼返穗 4.是否前14天接觸過從湖北持紅碼、黃碼返粵人員 5.是否前14天接觸過從湖北持紅碼、黃碼返穗人員 6.是否當日新增從湖北持紅碼、黃碼抵穗人員 7.是否當日境外（含港澳臺）返穗人員 8.是否當日接觸境外（含港澳臺）親戚朋友人員。（單選題）

• 以上均為否

• 有以上情況

Q17. 現(xiàn)在是否在廣州？（單選題）

• 否

• 是

Q18. 已學習廣東省2020年春季學期學生健康返校家長指引的通知(粵教防組[2020]61號)文件（單選題）

• 是

• 否

Q19. 是否已學習新冠肺炎防護家長手冊、學生手冊（單選題）

• 是

• 否

Q20. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）