Q1. 性別（單選題）
Q2. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q3. 你的月收入？（單選題）
Q4. 您的家庭人口情況是? ? ? ? ?名18-60歲的勞動力； ? ? ? ? ?名未成年人； ? ? ? 名60歲以上老人（多項填空題）
?
Q5. 您的文化程度是?（單選題）
A.從未上過學
B.小學
C.初中
D.高中
E.大專及以上
Q6. 您的就業(yè)情況是?（單選題）
A.就業(yè)于企業(yè)單位
B.個體戶
C.其他（手工、打零工等)
D.待業(yè)
E.無業(yè)
F.其他
Q7. 導致您家庭貧困的原因是?（單選題）
A.重病
B.重殘
C.自然災害
D.教育支出
E.年老體弱
F.其他
Q8. 您家庭收入的主要來源是（可多選）（多選題）
A.農作物收成
B.養(yǎng)殖業(yè)
C.低保/優(yōu)撫補助收入
D.子女供養(yǎng)
E.親戚或社會人士資助
F.個體經營
G.外出務工
H.打零工
I.其他:
Q9. 家庭經濟困難，您最希望得到的幫助是什么?（單選題）
A.給予物質上的幫助，解決溫飽問題
B.豐富子女教育資源
C.解決家人的醫(yī)療問題
D.幫我找一份工作，讓我能自力更生
E.其他
Q10. 您在生活中遇到的問題包括哪些?（可多選）（多選題）
A.生活保障
B.疾病困擾
C.子女教育
D.教育費用
E.婆媳關系
F.人際交往障礙
G.缺乏工作技能
H.就業(yè)困難
I.居住地條件差
J.有老人需要贍養(yǎng)
K.休閑娛樂生活缺乏
L.其他:
Q11. 您平常出現(xiàn)負面或消極情緒嗎?（單選題）
A.從未出現(xiàn)
B.偶爾出現(xiàn)
C.經常出現(xiàn)
D.總是出現(xiàn)
Q12. 在生活中，您是否會出現(xiàn)以下現(xiàn)象?（可多選）（多選題）
A.覺得日子太苦，時不時想哭
B.經常夜間睡不好
C.時常坐立不安
D.容易發(fā)怒
E.經常為一些小事?lián)鷳n
F.其他
Q13. 當您有不良情緒（如悲傷、憤怒）出現(xiàn)時，您的處理方法是?（單選題）
A.根本沒有意識到不良情緒的出現(xiàn)
B.憋在心理
C.跟他人傾訴
D.其他
Q14. 您覺得是否需要對低保對象開展心理慰藉服務等心理健康關懷服務?（單選題）
A.需要
B.不需要
C.不清楚
Q15. 您了解低保救助政策嗎?（單選題）
A.非常了解
B.了解一些
C.完全不了解
Q16. 近一年來您的居住狀況是?（單選題）
A.獨自居住
B.住處經常變動，多數(shù)時間和陌生人一起居住
C.和親戚住在一起
D.和家人住在一起 （注明家人類型:
E.敬老院或其他救助機構居住
F.其他
Q17. 您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的親戚、家人或朋友?（單選題）
A.1個也沒有
B.1-2個
C.3-5個
D.6個或6個以上
Q18. 您和鄰居的狀態(tài)一般是?（單選題）
A.相互之間從不關心，只是點頭之交
B.遇到困難可能稍微幫助
C.有些鄰居比較關心
D.大多數(shù)鄰居很關心
Q19. 如開展以下活動，您感興趣的活動有?(多選）（多選題）
A.家庭共融親子活動
B.同輩群體互助會
C.青少年成長互助活動
D.惠民政策宣傳活動
E.健康及居家安全活動
F.其他類型活動
