Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 請問您的年齡有多大？（單選題）

Q3. 姓名 [填空] *（填空題）

Q4. 班級[填空] *（填空題）

Q5. 體溫是否正常 *（單選題）

• ○異常

• ○正常

Q6. 有無咳嗽 *（單選題）

• ○有

• ○無

Q7. 有無其他不適? *（有請?zhí)顚?，沒有填“無”）（填空題）

Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者? [單選] * *（單選題）

• ○有

• ○無

Q9. 請說明填寫詳細地址 [填空] *（第7題填“無”，此題請?zhí)顚憽盁o”）（填空題）

Q10. 發(fā)生時間 [填空] *（第7題填“無”，此題請?zhí)顚憽盁o”）（填空題）

Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 *（單選題）

• ○有

• ○否

Q12. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（第12題填否，此題請?zhí)顚憽盁o”） *（填空題）

Q13. 接觸的時間 [填空] *（第10題填否，此題請?zhí)顚憽盁o”）（填空題）

Q14. 是否與確診病例接觸 *（單選題）

• ○是

• ○否

Q15. 接觸的時間（第13題填否，此題請?zhí)顚憽盁o”） *（填空題）

Q16. 你現(xiàn)在是否在溫州地區(qū)（樂清、瑞安、平陽等都屬于溫州地區(qū)）（單選題）

• 是

• 否(填寫溫州以外地區(qū)）

Q17. 你的家屬是否在溫州地區(qū)（樂青、平陽、瑞安都屬于溫州地區(qū)）（單選題）

• 是

• 否

Q18. 你的家屬是否體溫正常？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 我承諾，以上信息全部屬實，如有謊報后果一切自負（單選題）

• 屬實

• 不屬實

Q20. 聯(lián)系電話（填空題）