Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 是否發(fā)熱？（單選題）
是（請?zhí)顚懙?項(xiàng)）
否（請?zhí)顚懙?項(xiàng)）
Q5. 請?zhí)顚懢唧w體溫（填空題）
Q6. 身體狀況（多選題）
正常
感冒
咳嗽
其它
Q7. 現(xiàn)所在地（單選題）
佛山
廣東省內(nèi)佛山市外
在省外（除湖北、溫州）
在湖北
在溫州
Q8. 本人與家人是否處于醫(yī)學(xué)觀察隔離？（單選題）
是
否
Q9. 隔離方式（單選題）
居家
集中
Q10. 隔離地點(diǎn)（填空題）
Q11. 14天內(nèi)是否密切接觸過疑似重點(diǎn)人員（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸境外入境人員（單選題）
無
有
