Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 兒童目前接受教育形式？（單選題）
已放假
不上學(xué)，家庭教育為主
在家上網(wǎng)課
已返校，正常上學(xué)
Q4. 寄養(yǎng)兒童姓名（填空題）
Q5. 近14天寄養(yǎng)兒童或同住人有無從外地或境外返滬情況（單選題）
無
有
Q6. 寄養(yǎng)兒童有無外出上海（單選題）
無
有
Q7. 寄養(yǎng)兒童及同住人有無與確診或疑似患者親密接觸經(jīng)歷（單選題）
無
有
Q8. 寄養(yǎng)兒童或同住人有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸道感染等不適癥狀（單選題）
無
有
Q9. 寄養(yǎng)兒童及同住人有無新增的核酸檢測情況？（新增填寫）（單選題）
無
有
Q10. 寄養(yǎng)兒童或同住人有無被隔離或封控的情況？（單選題）
無
有
Q11. 經(jīng)測量，寄養(yǎng)兒童體溫為_____℃（請測量后準(zhǔn)確填寫，數(shù)字保留小數(shù)點(diǎn)后一位，示例：36.0）（填空題）
Q12. 有無其他特殊情況匯報：（填空題）
Q13. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
