Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 一般放學(xué)后誰來接你?（單選題）
A.父母接送
B.其他親人接送
C.沒有人接送，自己回家
Q4. 您對小學(xué)生課后延時服務(wù)的理解是（）（多選）（多選題）
A.緩解家長“接送難”情況
B.提高學(xué)業(yè)成績
C.發(fā)展特長，滿足個性化需求
D.參與集體活動，促進(jìn)交往合作能力
E.豐富課余生活，拓展視野
F.其他
Q5. 您認(rèn)為開展課后延時服務(wù)很有必要（）（單選題）
A.完全不符合
B.比較不符合
C.一般符合
D.比較符合
E.完全符合
Q6. 你希望延時服務(wù)中有多種老師輔導(dǎo)你嗎?（單選題）
A.非常不希望
B.比較不希望
C.一般希望
D.比較希望
E.非常希望
Q7. 你喜歡哪種老師在延時服務(wù)中輔導(dǎo)你?（可多選）（多選題）
A.本班學(xué)科類老師輔導(dǎo)作業(yè)
B.本班藝體類老師指導(dǎo)興趣課
C.其他班級學(xué)科老師輔導(dǎo)作業(yè)
D.其他班級藝體老師指導(dǎo)興趣課
E.社會志愿者（家長、實習(xí)大學(xué)生等）
F.其他
Q8. 你對學(xué)校為學(xué)生提供的軟硬件設(shè)施設(shè)備滿意嗎?（單選題）
A.非常不滿意
B.比較不滿意
C.一般滿意
D.比較滿意
E.非常滿意
Q9. 你希望有充足的延時服務(wù)所需的軟硬件設(shè)施設(shè)備嗎?（單選題）
A.非常不希望
B.比較不希望
C.一般希望
D.比較希望
E.非常希望
Q10. 你認(rèn)為學(xué)校應(yīng)該在哪些方面改善軟硬件設(shè)施設(shè)備?（可多選）（多選題）
A.體育活動場所（如操場、籃球場等）
B.藝術(shù)類課程教室
C.先進(jìn)的設(shè)備設(shè)施
D.校內(nèi)圖書資源
E.校外活動場所
F.其他
Q11. 你滿意課后延時服務(wù)的總時長嗎?（單選題）
A.非常不滿意
B.比較不滿意
C.一般滿意
D.比較滿意
E.非常滿意
Q12. 你希望課后延時服務(wù)達(dá)到2小時嗎?（單選題）
A.非常不希望
B.比較不希望
C.一般希望
D.比較希望
E.非常希望
Q13. 你認(rèn)為延時服務(wù)幾點結(jié)束比較合理?（單選題）
A.17:30 前
B.17:30
C.18:00 前
D.18:00
E.18:00 后
Q14. 你在延時服務(wù)結(jié)束后都做些什么?（可多選）（多選題）
A.復(fù)習(xí)功課
B.家長要求繼續(xù)學(xué)習(xí)
C.發(fā)展自己的愛好
D.參加校外興趣班
E.和小伙伴玩耍
F.回家玩（電腦、手機(jī)、看電視等）
G.其他
Q15. 你學(xué)校的延時服務(wù)每周開展體育課程頻率為 （）（單選題）
A.一次
B.兩次
C.三次
D.四次
E.五次
Q16. 你學(xué)校的延時服務(wù)每周開展特色課程頻率為（）（單選題）
A.一次
B.兩次
C.三次
D.四次
E.五次
Q17. 您學(xué)校的延時服務(wù)每周開展實踐活動頻率為（）（單選題）
A.一次
B.兩次
C.三次
D.四次
E.五次
Q18. 你對延時服務(wù)課程滿意嗎?（單選題）
A.非常不滿意
B.比較不滿意
C.一般滿意
D.比較滿意
E.非常滿意
Q19. 對于延時服務(wù)課程，你是如何選擇的?[可多選]（多選題）
A.自愿選擇
B.家長要求選擇
C.老師建議選擇
D.跟著同學(xué)選的
E.班里統(tǒng)一選的
F.其他
Q20. 你喜歡哪些延時服務(wù)課程?（多選題）
A.自主學(xué)習(xí)類（作業(yè)輔導(dǎo)、快樂閱讀等）
B.技能提升類（口才、寫字、鋼筆字、情境英語等）
C.體育類（跳繩、體操、手勢舞、毽子、排球、足球、籃球等）
D.藝術(shù)類（琴類、葫蘆絲、曲藝表演、京劇、非洲鼓、繪畫、舞蹈等）
E.手工類（彩泥、粘土制作、紙雕、陶藝、剪紙等）
F.科普類（機(jī)器人、3D 打印等）
G.其他
Q21. 你學(xué)校的課后延時服務(wù)組織形式是（）（多選題）
A.教師與學(xué)生一對一進(jìn)行
B.教師在班內(nèi)分組進(jìn)行
C.教師面向全班同學(xué)集體進(jìn)行
D.同一年級跨班分組進(jìn)行
E.不同年級混合編組進(jìn)行
F.不同學(xué)生的興趣分組進(jìn)行
Q22. 你對目前的課后延時服務(wù)形式滿意嗎?（單選題）
A.非常不滿意
B.比較不滿意
C.一般滿意
D.比較滿意
E.非常滿意
Q23. 你希望有多種課后延時服務(wù)形式嗎?（單選題）
A.非常不希望
B.比較不希望
C.一般希望
D.比較希望
E.非常希望
Q24. 你喜歡哪些形式的課后延時服務(wù)?[可多選]（多選題）
A.在自己班里，由本班老師輔導(dǎo)作業(yè)
B.本班老師在活動教室進(jìn)行興趣課指導(dǎo)
C.不同班的學(xué)生按興趣愛好分在一個班里，由其他專業(yè)老師指導(dǎo)
D.在校內(nèi)其他活動場所開展活動（如操場、圖書館等其他校內(nèi)場所）
E.在校外公益型教育場所開展活動（博物館、科技館、紅色教育基地等）
F.其他
Q25. 你對目前學(xué)校延時服務(wù)教師的服務(wù)態(tài)度滿意嗎?（單選題）
A.非常不滿意
B.比較不滿意
C.一般滿意
D.比較滿意
E.非常滿意
Q26. 你希望老師在延時服務(wù)中對你的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查嗎?（單選題）
A.非常不希望
B.比較不希望
C.一般希望
D.比較希望
E.非常希望
Q27. 你認(rèn)為在延時服務(wù)中教師需要重視哪些方面?[可多選]（多選題）
A.教師對學(xué)生具有耐心
B.教師愿意與學(xué)生溝通
C.關(guān)注學(xué)生需求
D.了解學(xué)生的興趣愛好
E.關(guān)注留守兒童、進(jìn)城務(wù)工隨遷子女、單親家庭等學(xué)生等
G.其他
Q28. 你對自己參加課后服務(wù)后的變化滿意嗎?（單選題）
A.非常不滿意
B.比較不滿意
C.一般滿意
D.比較滿意
E.非常滿意
Q29. 你希望參加課后服務(wù)能給自己帶來哪些改變?[可多選]（多選題）
A.希望提升自主學(xué)習(xí)能力，提高成績
B.希望參加體育活動，鍛煉身體
C.希望提升技能，培養(yǎng)特長
D.希望養(yǎng)成良好的習(xí)慣和性格
E.其他
Q30. 你對課后延時服務(wù)效果滿意嗎?（單選題）
A.非常不滿意
B.比較不滿意
C.一般滿意
D.比較滿意
E.非常滿意
Q31. 你希望課后延時服務(wù)繼續(xù)開展嗎?（單選題）
A.非常不希望
B.比較不希望
C.一般希望
D.比較希望
E.非常希望
Q32. 你認(rèn)為哪些途徑可以更好的幫助延時服務(wù)的開展（ ）（多選）（多選題）
A.建立健全相關(guān)制度
B.相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)管
C. 全面評價教師的服務(wù)效果
D.引入第三方機(jī)構(gòu)
E.關(guān)注學(xué)生需求
F.內(nèi)容形式多元化
G.其他
Q33. 您是孩子的（)（單選題）
A.父母
B.祖輩（祖父母或外祖父母）
C.兄弟姐妹
D.其他
Q34. 您的家庭結(jié)構(gòu)是?（單選題）
A．核心家庭（夫妻 2 人與子女）
B. 三代同堂（祖輩、夫妻 2 人與子女）
C．單親家庭（只有本人與子女）
D. 隔代家庭（只有祖父母與孫輩）
E.其他
Q35. 您的家庭工作情況是?（單選題）
A. 雙職工
B.單職工
C.自由職業(yè)
D.其他
Q36. 您的家庭月收入情況是（）（單選題）
A.3000元及以下
B.3000-5000元
C.5000-8000元
D.8000-10000元
E.10000元以上
Q37. 您對孩子的學(xué)業(yè)期望是（）（單選題）
A.居于班級前 25%
B.居于班級 25%-50%就可以了
C.居于班級 50%-75%就可以了
D.居于班上最后25%也可以
E.無所謂
Q38. 您對小學(xué)生校內(nèi)課后服務(wù)的理解是（）（多選）（多選題）
A.緩解家長“接送難”情況，保障孩子安全
B.提高孩子學(xué)業(yè)成績，縮小學(xué)生之間的差距
C.發(fā)展孩子的特長，滿足學(xué)生個 性化需求
D.參與集體活動，促進(jìn)孩子交往合作能力
E.豐富孩子的課余生活，拓展孩子視野，掌握更多的技能
F.其他
Q39. 您認(rèn)為開展校內(nèi)課后服務(wù)很有必要（）（單選題）
A.完全不符合
B.比較不符合
C.一般符合
D.比較符合
E.完全符合
Q40. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
