Q1. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q2. 幼兒體溫是否正常？（單選題）
是
否
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 家人體溫是否正常？（單選題）
是
否
Q5. 孩子身體有無異常？（單選題）
無
有（發(fā)燒、咳嗽等有哪些癥狀）
Q6. 家人身體有無異常？（單選題）
無
有（發(fā)燒、咳嗽等有哪些癥狀）
Q7. 孩子目前所在城市:（填空題）
Q8. 5月30日至今，孩子和家人是否去過北京等中高風(fēng)險疫區(qū)？（單選題）
否
是（是否核酸檢測或隔離）
Q9. 孩子家人是否與來自中高風(fēng)險區(qū)人員密切接觸？（單選題）
否
是（是否核酸檢測或隔離）
Q10. 本人是否鄭重承諾對以上信息內(nèi)容的真實性負責(zé)（單選題）
是
否
Q11. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q12. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
