Q1. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的收入水平？（單選題）
Q4. 潮熱出汗（單選題）
無(wú)
＜3次/日
3-9次/日
≥10次/日
Q5. 感覺(jué)異常（單選題）
無(wú)
與天氣有關(guān)
平時(shí)有冷熱刺痛、麻木、耳鳴的感覺(jué)
冷熱痛麻感喪失
Q6. 失眠（單選題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常，服用安眠藥有用
經(jīng)常且嚴(yán)重，需服用藥物
Q7. 性生活（單選題）
正常
性欲下降
性生活困難
性欲喪失
Q8. 泌尿系統(tǒng)感染（單選題）
無(wú)
偶爾
＜3次/年，能自愈
≥3次/年，需要服藥
Q9. 情緒波動(dòng)（單選題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常，能自控
經(jīng)常且不能自控
Q10. 抑郁（單選題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常，能自控
失去生活的信心
Q11. 頭暈（單選題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常，不影響生活
影響日常生活
Q12. 疲倦乏力（單選題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常
日常生活受限
Q13. 骨關(guān)節(jié)痛（單選題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常，不影響功能
功能障礙
Q14. 頭痛（單選題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常，可以忍受
需要吃藥
Q15. 心悸（單選題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常，不影響生活
需要治療
Q16. 皮膚蟻?zhàn)吒校▎芜x題）
無(wú)
偶爾
經(jīng)常，能忍受
需要治療
Q17. 是否絕經(jīng)（停經(jīng)1年以上）（單選題）
是
否
Q18. 是否做過(guò)婦科手術(shù)（單選題）
全資格切除術(shù)
卵巢切除術(shù)
否
Q19. 您的電話號(hào)碼（根據(jù)自愿，選擇填寫）：（填空題）
