Q1. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的收入？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒民族（填空題）
Q5. 幼兒戶籍（單選題）
京籍
非京籍
Q6. 幼兒籍貫（省級）（填空題）
Q7. 幼兒戶籍住址（詳細(xì)到門牌號）（填空題）
Q8. 幼兒血型（單選題）
A型
B型
AB型
O型
不詳
Q9. 幼兒醫(yī)療費(fèi)用支付方式（單選題）
基本醫(yī)療保險
商業(yè)保險
全自費(fèi)
其它
Q10. 幼兒藥物過敏史（單選題）
無
青霉素
磺胺
鏈霉素
其它
Q11. 幼兒暴露史（單選題）
無
化學(xué)品
毒物
射線
Q12. 幼兒疾病史（單選題）
無
有
Q13. 幼兒手術(shù)史、外傷、輸血史（單選題）
無
有
Q14. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
