Q1. 您的年齡階段是？（單選題）

Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）

Q3. 學(xué)歷：（單選題）

Q4. 報(bào)表編號(hào)（紅筆書寫）（填空題）

Q5. 真實(shí)性（填空題）

Q6. 報(bào)告類型（填空題）

Q7. 報(bào)告時(shí)限（填空題）

Q8. 原患疾?。ㄌ羁疹}）

Q9. 過程描述--必需的生命體征（填空題）

Q10. 通用名稱是否錯(cuò)誤（填空題）

Q11. 劑型（填空題）

Q12. 廠家（填空題）

Q13. 生產(chǎn)批號(hào)（填空題）

Q14. 給藥途徑和用法用量（填空題）

Q15. 用藥原因（填空題）

Q16. ADR名稱（填空題）

Q17. 過程描述--原患疾病及病情（填空題）

Q18. 過程描述--用藥情況（填空題）

Q19. 過程描述--ADR發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q20. 過程描述--采取措施干預(yù)ADR時(shí)間（填空題）

Q21. 過程描述--ADR終結(jié)時(shí)間（填空題）

Q22. 過程描述--ADR的臨床表現(xiàn)（填空題）

Q23. 批準(zhǔn)文號(hào)（填空題）

Q24. 過程描述--嚴(yán)重ADR必需的輔助檢查（填空題）

Q25. 過程描述--嚴(yán)重ADR的動(dòng)態(tài)變化（填空題）

Q26. 過程描述--治療措施（填空題）

Q27. 過程描述--治療后效果（填空題）

Q28. 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)（填空題）

Q29. 其他項(xiàng)目缺項(xiàng)（填空題）

Q30. “新的嚴(yán)重”報(bào)表（填空題）

Q31. 提供病程記錄、醫(yī)囑單、調(diào)查報(bào)告（填空題）