Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q4. 行動(dòng)能力（單選題）
我可以四處走動(dòng)，沒有任何困難
我行動(dòng)有些不方便
我不能下床活動(dòng)
Q5. 自我照顧（單選題）
我能自己照顧自己，沒有任何困難
我在洗臉、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困難
我無法自己穿衣洗臉、刷牙、洗澡或穿衣
Q6. 下列哪一項(xiàng)最能反映您目前的工作狀況？（單選題）
有工作(包括給公家做、給私人做或給自己做)
退休
家務(wù)事
學(xué)生
正在找工作
其它(請(qǐng)注明)
Q7. 疼痛或不舒服（單選題）
我沒有任何疼痛或不舒服
我覺得中度的疼痛或不舒服
我覺得極度疼痛或不舒服
Q8. 焦慮（如緊張、擔(dān)心、不安等等）或抑郁（如做事情缺乏興趣、沒興趣、提不起精神等等）（單選題）
我不覺得焦慮或抑郁
我覺得中度焦慮或抑郁
我覺得極度焦慮或抑郁
Q9. 您是（單選題）
男性
女性
Q10. 您（單選題）
目前抽煙？
已戒煙？
從來不吸煙？
Q11. 日常活動(dòng) （如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動(dòng)）（單選題）
我進(jìn)行日?；顒?dòng)沒有任何困難
我進(jìn)行日?；顒?dòng)有些困難
我無法進(jìn)行日常活動(dòng)
Q12. 你是否患有以下慢性?。浚▎芜x題）
高血壓
糖尿病
高血壓和糖尿病
無
