Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 你在怡東社區(qū)的居住或工作地址（單選題）
東圃商大廈
怡東苑
祥圃商業(yè)大廈
祥圃街（名圃花園、名豪閣、名圃低層選此項(xiàng)）
康樂新村
東圃二橫路
龍步新村
富華樓D座
雅怡居?xùn)|區(qū)
匯誠(chéng)商業(yè)大廈
東溪大廈
Q4. 詳細(xì)地址（單選題）
東圃商業(yè)大廈A座
東圃商業(yè)大廈B座
東圃商業(yè)大廈C座
東圃商業(yè)大廈D座
Q5. 詳細(xì)地址（單選題）
祥圃街15號(hào)（名圃花園A座）
祥圃街17號(hào)（名圃花園B座）
祥圃街19號(hào)（名圃花園C座）
祥圃街16號(hào)（名豪閣A座）
祥圃街18號(hào)（名豪閣B座）
祥圃街27號(hào)（名圃低層A座）
祥圃29號(hào)（名圃低層B座）
祥圃街20號(hào)（名豪閣C座）
Q6. 詳細(xì)地址（單選題）
一巷
二巷
三巷
四巷
五巷
六巷
七巷
八巷
九巷
十巷
十一巷
十二巷
十三巷
十四巷
Q7. 詳細(xì)地址（單選題）
一巷
二巷
三巷
四巷
北巷
東一巷
東二巷
Q8. 東圃二橫路____號(hào)（填空題）
Q9. 詳細(xì)地址（單選題）
A座東梯（東圃二橫路182號(hào)）
A座西梯（東圃二橫路180號(hào)）
B座東梯（東圃二橫路178號(hào)）
B座西梯（東圃二橫路176號(hào)）
Q10. 詳細(xì)地址（單選題）
二號(hào)樓南梯
二號(hào)樓北梯
一號(hào)樓
四號(hào)樓
三號(hào)樓東梯
三號(hào)樓西梯
Q11. X巷____號(hào)（填空題）
Q12. 房號(hào)（填空題）
Q13. 姓名（填空題）
Q14. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q15. 新冠疫苗接種情況（單選題）
已接種一針
已接種兩針
已接鐘三針
未接種
Q16. 未接種新冠疫的原因（單選題）
現(xiàn)孕
哺乳期
過敏
禁忌癥
自主不想接種
其他原因
Q17. 是否特殊人群（70歲以上老人、孕婦、長(zhǎng)期病患、殘疾人、精神病患者、獨(dú)居老人（單選題）
是
否
Q18. 特殊人群情況（單選題）
孕婦
70歲以上老人
獨(dú)居老人
長(zhǎng)期病患者
殘疾人
精神病人
其他情況
Q19. 長(zhǎng)期病患者情況說明（填空題）
Q20. 其他情況說明（填空題）
Q21. 是否愿意成為怡東社區(qū)的防疫志愿者（單選題）
是
否
Q22. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
